Sarcoma cơ vân thể nang nguyên phát tại tuyến giáp: ca lâm sàng hiếm gặp

TÓM TẮT

Sarcoma nguyên phát tại tuyến giáp rất hiếm gặp, chiếm dưới 1,5% các khối u ác tính nguyên phát tại tuyến giáp. Sarcom cơ vân chiếm khoảng 60-70% các u trung mô ở trẻ em và trẻ vị thành niên. Sarcom cơ vân có thể ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể. Trong bài báo này, chúng tôi báo cáo 1 trường hợp sarcom cơ vân thể nang nguyên phát tại tuyến giáp rất hiếm gặp trên bệnh nhân nữ 17 tuổi, xuất hiện khối vùng cổ tiến triển nhanh, kích thước lớn và đáp ứng rất tốt với điều trị hóa chất.

Từ khoá: Ung thư tuyến giáp, sarcoma cơ vân, sarcoma tại tuyến giáp

GIỚI THIỆU

Sarcom nguyên phát tại tuyến giáp rất hiếm gặp, chiếm dưới 1,5% các khối u ác tính nguyên phát tại tuyến giáp [1], trong đó các phân nhóm mô bệnh học chính là sarcom mạch (angiosarcoma), sarcom cơ trơn (leiomyosarcoma /LMS ), sarcom xơ ( fibrosarcoma), sarcoma cơ vân (RMS), sarcom sụn (chondrosarcoma), sarcom mỡ (liposarcoma), sarcom bao hoạt dịch (synovial sarcoma), hemangiosarcoma, Kaposi sarcoma… [2]. Sarcom cơ vân (Rhabdomyosarcoma – RMS) là khối u trung mô bắt nguồn từ các tế bào chưa trưởng thành được định sẵn để hình thành cơ vân, chủ yếu gặp ở trẻ em < 10 tuổi, chiếm 50% các loại sarcom trong độ tuổi này. Các vị trí thường gặp là vùng đầu cổ (35- 40%), đường sinh dục (25%) và chi thể (20%)… [3]. Trong đó sarcom cơ vân nguyên phát tại tuyến giáp rất hiếm gặp. Cho tới nay trên thế giới ghi nhận 2 trường hợp ở trẻ em và 4 trường hợp người lớn [4], [5], [6]. Trong bài báo này, chúng tôi báo cáo 1 trường hợp sarcom cơ vân tuyến giáp trên bệnh nhân nữ 17 tuổi, khối vùng cổ tiến triển nhanh, kích thước lớn và đáp ứng rất tốt với điều trị hóa chất.

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 17 tuổi có tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì khối u vùng cổ tăng nhanh phát hiện khoảng 1 tháng nay. Bệnh nhân không đau và bắt đầu xuất hiện khàn giọng, khó nuốt, khó thở 2 tuần nay. Khám lâm sàng đánh giá thấy khối vùng cổ trước kích thước 10 x 15 cm, ấn chắc, di động kém, không phân biệt được rõ tuyến giáp, khí quản và hạch vùng cổ. Chụp CLVT vùng cổ , ngực có tiêm thuốc cản quang cho thấy hình ảnh khối u tuyến giáp 8x 12 x15 cm, ngấm thuốc kém,  phá vỡ vỏ bao xâm lấn rộng tổ chức xung quanh: xâm lấn gây hẹp khí quản, xâm lấn mạc trước sống, xâm lấn động mạch, tĩnh mạch cảnh và lan xuống trung thất trước trên. Kết quả nội soi tai mũi họng phát hiện liệt dây thanh bên phải, nội soi dạ dày thực quản không phát hiện tổn thương bất thường. Các xét nghiệm TSH, FT4, TG, Calcitonin, CEA của bệnh nhân đều bình thường. Các kết quả cận lâm sàng khác đánh giá BN không có di căn hạch và di căn xa.

Bệnh nhân được chọc tế bào kim nhỏ (FNA) cho kết quả thấy tế bào ác tính không định rõ nguồn gốc, vì khả năng phẫu thuật khó khăn chúng tôi tiến hành sinh thiết kim cho kết quả mô bệnh học nghĩ đến ung thư tuyến giáp thể tủy. Tuy nhiên nồng độ CEA và Calcitonin đều trong giới hạn bình thường. Chẩn đoán phân biệt được đặt ra với u lympho ác tính, sarcom biểu hiện tại tuyến giáp.

Kết quả nhuộm HMMD cho thấy Cytokeratin (CK AE1/AE3), CEA, EMA, LCA, Calcitonin, TTF-1 đều âm tính. Các marker  CK7, CD99, S- 100, CK20 cũng cho kết quả âm tính. Trong khi đó, kết quả HMMD cho thấy dương tính mạnh với Myogenin, Myo D1, Desmin. Do vậy, kết luận cuối cùng là sarcom cơ vân thể nang (Alveolar Rhabdomyosarcoma).

Các tb nhân tròn, ưa kiềm, chất nhiễm sắc thô, bào tương hẹp, sắp xếp thành dây, ổ hoặc đứng rời rạc trên nền mô đệm xơ

Hội chẩn tiểu ban được đặt ra giữa nhà phẫu thuật, hóa chất, xạ trị để đưa ra phác đồ điều trị cho bệnh nhân. Mặc dù là phương pháp điều trị chính nhưng tại thời điểm hiện tại, phẫu thuật gần như không được đặt ra vì khối u kích thước rất lớn và xấm lấn rộng các tổ chức xung quanh. Xạ trị cũng không được chỉ định do chưa có nhiều bằng chứng về vai trò của tia xạ với thể bệnh này. Chúng tôi quyết định điều trị hóa chất cho bệnh nhân với phác đồ (Vincristin, Doxorubicin, Ifosfamide, Actinomycin D). Sau chu kỳ đầu tiên, bệnh nhân có đáp ứng rất tốt, kích thước khối u giảm 80% và cải thiện triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân không còn khó thở và nuốt vướng.

BÀN LUẬN

Sarcom cơ vân chiếm khoảng 60-70% các u trung mô ở trẻ em và trẻ vị thành niên. Sarcom cơ vân có thể ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể [7]. Khoảng 87 % trường hợp xuất hiện ở bệnh nhân dưới 15 tuổi và rất ít báo cáo ca lâm sàng ở các bệnh nhân sau 25 tuổi, tỷ lệ nam gặp nhiều hơn nữ tỷ lệ khoảng 1,4:1 [3],[8]. Tuổi hay gặp là trẻ nhỏ với tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 5,5 tuổi. Bất kỳ bộ phận nào trong cơ thể có thể mắc RMS. Tuy nhiên, vị trí chính phổ biến nhất là vùng đầu và cổ (35 đến 40%), đường sinh dục (25 %) và tứ chi (20 %). Vị trí khối u nguyên phát có vai trò quan trọng do ảnh hưởng đến phân loại nhóm nguy cơ , điều trị và tiên lượng bệnh  [3], [9].

Sarcom cơ vân nguyên phát tại vùng đầu mặt cổ được chia thành 3 nhóm dựa vào vị trí khối u bao gồm hốc mắt (25%), cạnh màng não (tai giữa, khoang mũi, xoang cạnh mũi, vòm họng (50%) và các vị trí không cạnh màng não (bao gồm da đầu, tuyến mang tai, khoang miệng, hầu họng, tuyến giáp và tuyến cận giáp, chiếm 25%) [10]. Sarcom chỉ chiếm dưới 1 % các khối u ác tính vùng đầu mặt cổ  [10]. Do vậy sarcom nguyên phát tại tuyến giáp là rất hiếm. Trong một báo cáo từ năm 1990 – 2014, có 142 trường hợp sarcom tuyến giáp được ghi nhận từ 86 bài báo, cho thấy chỉ gặp 2 trường hợp sarcom cơ vân [2]. Hồi cứu lại các báo cáo y văn từ trước tới nay, chỉ có 6 trường hợp sarcom cơ vân nguyên phát tại tuyến giáp (được trình bày trong bảng 1).

Chú thích:

Phân loại giai đoạn lâm sàng IRS  [3]  / phân nhóm nguy cơ (EpSSG) [9]

VA (Vincristine, Actinomycin D); VAC (Vincristine, Actinomycin D, Cyclophosphamide); IVADo (Ifosfamide, Vincristin, Actinomycin D, Doxorubicin)

Mô bệnh học của sarcom cơ vân (RMS) được chia làm 3 nhóm chính: bao gồm thể bào thai (embryonal), thể nang (alveolar) và thể đa hình (pleomorphic), với sự liên quan đến tiên lượng và điều trị. Sarcom cơ vân thể bào thai và thể nang thường gặp hơn và chủ yếu gặp ở trẻ em, trong khi đó thể đa hình hầu như chỉ gặp ở người lớn. Sarcom cơ vân thể bào thai là loại phổ biến nhất (chiếm 59% các trường hợp), bao gồm cả hai biến thể tế bào hình thoi (spindle cell, 3%) và dạng chùm nho (botryoid, 6%) [7], [8], [14]. Sarcom cơ vân thể bào thai xuất hiện chủ yếu ở trẻ < 5 tuổi, thường gặp vùng đầu mặt cổ, sinh dục và có tiên lượng xấu hơn ở người lớn. Tỷ lệ di căn hạch vùng với ung thư thể bào thai cũng ít gặp hơn [7]. Sarcom cơ vân thể nang hay gặp ở chi thể của trẻ > 5 tuổi, trẻ vị thành niên (loại này chiếm 21 %), thường có tiên lượng xấu và tỷ lệ di căn cao hơn. Thể đa hình rất hiếm, tỷ lệ dưới 1%, gặp ở người lớn tuổi và tiên lượng xấu [7], [14]. Phân biệt các phân nhóm mô học của RMS chủ yếu dựa trên nhuộm HE, tuy nhiên nhiều trường hợp khó cần sử dụng nhuộm hóa mô miễn dịch để phân loại. Nhuộm HMMD cho phép xác định chính xác các protein đặc hiệu của sarcom cơ vân như actin, myosin, desmin, myogenin, MyoD1 [14], [15]. Myogenin thường biểu hiện mạnh hơn ở sarcom cơ vân thể nang so với thể phôi và là một yếu tố tiên lượng xấu độc lập cùng với mô bệnh học, vị trí kích thước u, độ tuổi và giai đoạn bệnh. [16].

RMS thường có tỷ lệ phân bào rất cao, điều này giải thích bản chất tiến triển nhanh và tiên lượng xấu của khối u này. RMS là một bệnh lý rất hiếm gặp vì vậy chúng ta cần chẩn đoán phân biệt với các khối u khác như u lympho, sarcom xương, ung thư biểu mô kém biệt hóa [15]. Trong trường hợp chúng tôi báo cáo, kết quả mô bệnh học ban đầu cho kết quả là ung thư tuyến giáp thể tủy. Tuy nhiên kết quả này không phù hợp với lâm sàng của bệnh nhân (CEA, calcitonin bình thường), vì vậy chúng tôi quyết định nhuộm HMMD để khẳng định chẩn đoán. Kết quả nhuộm HMMD cho thấy âm tính hoàn toàn với các marker EMA, CEA, Calcitonin, LCA. Điều này giúp chúng tôi loại trừ ung thư biểu mô kém biệt hóa, ung thư tuyến giáp thể tủy và u lympho ác tính. Mặt khác, kết quả HMMD cho thấy biểu hiện rất mạnh của các marker Myogenin và MyoD1, kết hợp với hình thái trên nhuộm HE và đặc điểm lâm sàng chúng tôi kết luận chẩn đoán cuối cùng là sarcom cơ vân thể nang.

RMS là những khối u hiếm gặp, do vậy các phác đồ điều trị còn chưa thống nhất. Tuy nhiên, phẫu thuật đóng vai trò trung tâm trong hầu hết các trường hợp, với mục tiêu điều trị triệt căn là phẫu thuật cắt bỏ hết khối u cả về đại thể và vi thể, đảm bảo diện cắt âm tính. Hóa chất sau mổ có vai trò bổ trợ giúp cải thiện sống thêm toàn bộ [3], [9], [17]. Vì vậy, phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ sau mổ là phác đồ được thống nhất trong nhiều hướng dẫn điều trị. Tuy nhiên, đối với các trường hợp khối u vùng đầu cổ không thể phẫu thuật triệt căn hoặc bệnh nhân không chấp nhận hậu quả về mặt chức năng sau mổ, hóa chất tân bổ trợ được chỉ định nhằm giảm kích thước khối u, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [3], [9], [17]. Việc lựa chọn phác đồ điều trị tùy thuộc vào giai đoạn và mức độ nguy cơ của bệnh, hiện nay qua các thử nghiệm của IRSG (COG) cho thấy sử dụng phối hợp Vincristine, Actinomycin D, Cyclophosphamide là phác đồ chính trong điều trị RMS [3]. Xạ trị bổ trợ có vai trò kiểm soát tại chỗ, được chỉ định cho những trường hợp không phẫu thuật hết u  [18], [19]. Tuy nhiên xạ trị thường được ít chỉ định ở trẻ em do những tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sự phát triển sinh lý của trẻ và tăng nguy cơ mắc ung thư thứ hai.

Điều trị sarcom cơ vân tuyến giáp cũng tương tự như các phác đồ điều trị RMS nói chung, bao gồm phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và tổn thương xâm lấn,  vét hạch cổ trong các trường hợp di căn, điều trị hóa chất bổ trợ và xạ trị bổ trợ trong các trường hợp nguy cơ cao (thể nang, phẫu thuật không cắt hết u, diện cắt dương tính, di căn hạch).

Trong 6 trường hợp đã được báo cáo (Bảng 1) đều nam giới, có hai bệnh nhân trẻ em, mô bệnh học có 5 trường hợp thể phôi và 1 trường hợp thể đa hình, không có ca bệnh nào thể nang. Phẫu thuật ngay từ đầu được tiến hành trên 6 bệnh nhân, không phát hiện trường hợp nào di căn hạch cổ, sau mổ có 4/6 BN điều trị hóa chất bổ trợ phác đồ theo khuyến cáo của IRSG, đều dung nạp tốt, có 2 BN không điều trị do tử vong sau mổ 48h (suy tim) và một BN từ chối điều trị. Trường hợp BN 7 tuổi phẫu thuật không cắt hết u, do khối u xâm lấn sâu trung thất trước trên, tuy nhiên do sự lo ngại về ảnh hưởng của tia xạ lên sự phát triển của trẻ nên xạ trị bổ trợ không được chỉ định, BN xuất hiện tái phát hạch cổ nhóm IV (2 cm) sau 13 tháng và được điều trị hóa chất kết hợp xạ trị ngoài (EBRT) cho kết quả đáp ứng hoàn toàn, bệnh ổn định sau 4 năm [4]. Qua đây cho thấy ngoài phẫu thuật và hóa chất, xạ trị cũng có vai trò kiểm soát tại chỗ và đáp ứng tốt trong điều trị RMS.

Trong báo cáo của chúng tôi, bệnh nhân có khối u tại tuyến giáp tiến triển rất nhanh trong 1 tháng, và có kích thước lớn nhất trong các trường hợp đã được báo cáo (8x12x15 cm). Hình ảnh CLVT đánh giá khối u không thể phẫu thuật ở thời điểm hiện tại do xâm lấn rộng các tổ chức xung quanh. Đánh giá giai đoạn bệnh nhân thuộc IRS III (u còn mặt đại thể, tại chỗ, chưa di căn xa) [3], phân nhóm nguy cơ dựa trên EpSSG thuộc nhóm nguy cơ cao ( phân nhóm G với mô bệnh học thể nang, giai đoạn IRS III, kích thước u trên 5 cm, trên 10 tuổi) [9]. Hội chẩn tiểu ban quyết định điều trị hóa chất tân bổ trợ cho bệnh nhân, giúp tạo điều kiện cho phẫu thuật triệt căn sau điều trị. Dựa trên hướng dẫn điều trị theo phân loại nguy cơ của EpSSG chúng tôi lựa chọn phác đồ IVADo (infosfamide, vincristine, actinomycin D, doxorubicin), đánh giá lại đáp ứng sau 10 tuần để quyết định khả năng phẫu thuật. Kết quả cho thấy bệnh đáp ứng rất tốt, chỉ sau 3 tuần điều trị đầu tiên (1 tuần IVADo và 2 tuần Vincristine) khối u đáp ứng tới 80% về mặt đại thể (hình 2.4).

KẾT LUẬN

Sarcom cơ vân thể nang nguyên phát tại tuyến giáp là loại ung thư rất hiếm gặp. Đây là trường hợp đầu tiên được báo cáo về sarcom cơ vân thể nang biểu hiện tại tuyến giáp. Hơn nữa, đây cũng là trường hợp ca bệnh duy nhất cho thấy sự đáp ứng rất tốt của điều trị hóa chất tân bổ trợ với sarcom cơ vân tại tuyến giáp, mang đến hướng điều trị mới cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật được.

Đọc thêm: Ung thư tuyến giáp thể tủy được điều trị cắt toàn bộ tuyến giáp, vét hạch cổ, xạ trị