TÓM TẮT
Thiamine đóng một vai trò cơ bản trong quá trình trao đổi chất của tế bào. Thiếu thiamine, còn được gọi là bệnh beriberi, có hai biểu hiện lâm sàng chính, “beriberi khô” được đặc trưng bởi các biểu hiện thần kinh bao gồm bệnh thần kinh ngoại biên và bệnh não cấp tính, và bệnh “beriberi ướt” liên quan đến tim mạch với tình trạng suy tim cung lượng tim cao. Ngoài ra một biến thể hiếm gặp của căn bệnh này đó là tình trạng tổn thương tim cấp tính (shoshin beriberi) với biểu hiện trụy tim mạch, toan chuyển hóa do tăng lactat. Shoshin beriberi là từ tiếng Nhật: sho có nghĩa là tổn thương cấp tính, và shin có nghĩa là tim [1]. Hầu hết các trường hợp nếu không xử trí và điều trị thích hợp, bệnh nhân shoshin beriberi sẽ nhanh chóng đi đến tử vong.
GIỚI THIỆU
Là loại vitamin đầu tiên được phát hiện vào năm 1911, thiamine có lịch sử tương đối lâu đời trong khoa học dinh dưỡng. Còn được gọi là vitamin B1, thiamine là vitamin tan trong nước và đóng một vai trò thiết yếu trong chu trình trao đổi chất bên trong tế bào [2]. Do đó, sự thiếu hụt thiamine ảnh hưởng đến những hệ thống có nhu cầu trao đổi chất cao nhất, chủ yếu là hệ thống tim mạch và thần kinh. Thiamine cũng đóng một vai trò không xác định trong việc lan truyền các xung thần kinh và tham gia vào quá trình duy trì vỏ myelin. Vitamin tan trong nước này có trong thịt, thịt bò, thịt lợn, các loại đậu, ngũ cốc nguyên hạt và các loại hạt; tuy nhiên, gạo và ngũ cốc xay xát có một lượng nhỏ thiamine vì quá trình chế biến các sản phẩm thực phẩm này sẽ loại bỏ thiamine. Ngoài ra, một số sản phẩm thực phẩm như trà, cà phê, cá sống và động vật có vỏ, có chứa thiaminase – enzym có thể phá hủy thiamine [2]. Ở các nước phát triển, tình trạng thiếu thiamine chủ yếu xảy ra ở những người lạm dụng và nghiện rượu, những người ăn kiêng và ở người cao tuổi. Mặc dù vậy, tình trạng này vẫn thường gặp ở các nước đang phát triển trong nhóm dân số đói nghèo, vùng sâu vùng xa và một nhóm đối tượng thường ít được chú ý đó là những bệnh nhân là phạm nhân. Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp lâm sàng là phạm nhân nhập viện trong tình trạng suy hô hấp, sốc kéo dài, toan chuyển hóa nặng. Bệnh nhân được điều trị đặc hiệu với vitamin B1 liều cao đường tĩnh mạch và hồi phục hoàn toàn đến khi xuất viện.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 21 tuổi, là phạm nhân tạm giam tại một trại giam trong tỉnh. Bệnh khởi phát 5 ngày với mệt mỏi, chán ăn, khó thở, các triệu chứng ngày càng tăng, bệnh nhân được y tế trại giam đưa vào bệnh viện huyện, sau đó được chuyển lên bệnh viện tỉnh. Bệnh nhân vào khoa cấp cứu trong tình trạng đừ nhiều, tổng trạng trung bình, khó thở liên tục, huyết áp thấp 60/40 mmHg, vô niệu.
Tại đây bệnh nhân được xử trí bù dịch, dùng thuốc vận mạch nhưng huyết động vẫn không cải thiện, sau đó bệnh nhân được chuyển vào khoa ICU để theo dõi và điều trị tiếp.
Bệnh nhân nhập ICU trong tình trạng lơ mơ, khó thở liên tục, tím môi và đầu chi, mạch quay khó bắt, huyết áp không đo được. Xử trí: đặt nội khí quản, thở máy, dùng thuốc vận mạch (noradrenalin) và thuốc tăng co bóp cơ tim (dobutamin).
Các xét nghiệm cận lâm sàng về cho thấy bệnh nhân bị tổn thương gan (AST 866 U/L, ALT 723 U/L, Bilirubin toàn phần 42 mcmol/L, trực tiếp 17 mcmol/L), tổn thương thận (Ure 17 mmol/L, Creatinine 360 mcmol/L), toan chuyển hóa nặng (pH 6.689, pCO2 16.9, pO2 183.2, HCO3 1.9). Các kết quả khác trong giới hạn bình thường, bệnh nhân không sốt, các marker nhiễm trùng không tăng. Bệnh nhân được xử trí: tiếp tục tăng liều thuốc vận mạch, bù kiềm chống toan nhưng huyết động vẫn không cải thiện.
Siêu âm tim tại giường thấy: EF 40% – 45%, dãn các buồng tim (ĐKTT 56, ĐKTP 55, TAPSE 19), IVC: 20mm, rất ít dao động theo hô hấp. Huyết động bệnh nhân có cải thiện HA 90/60 mmHg, nhưng tình trạng vô niệu kéo dài 4 tiếng. Bệnh nhân được xử trí lọc máu liên tục để giải quyết tình trạng toan chuyển hóa và tổn thương thận cấp.
Sau 8 tiếng lọc máu liên tục, bệnh nhân vẫn vô niệu, huyết áp chỉ giao động trong khoảng 80/50 – 90/60 mmHg, xét nghiệm khí máu động mạch vẫn còn toan chuyển hóa nặng (pH 6.9, pCO2 15 mmHg, pO2 98 mmHg, HCO3 4).
Nhận thấy đây là một tình trạng sốc kéo dài kèm toan chuyển hóa nặng không rõ nguyên nhân, sau khi khai thác lại tiên sử thì được biết: bệnh nhân vốn có tổng trạng to khỏe, bị tạm giam trong hơn 6 tháng nay, quá trình giam giữ không có gì bất thường. Bác sĩ điều trị nghĩ đến tình trạng toan chuyển hóa do thiếu thiamin – bệnh lý shoshin beriberi. Bệnh nhân được dùng Vitamin B1 liều cao 500mg pha trong 100ml NaCl 0.9% truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Tình trạng huyết động sau đó cải thiện dần, bệnh nhân được cắt thuốc vận mạch sau 24h sau đó, khí máu động mạch cho kết quả pH về bình thường sau 12h (pH 7.335, pCO2 39, pO2 80, HCO3 23). Đến ngày thứ 4, bệnh nhân tỉnh táo dần và được cai thở máy, rút nội khí quản và thở HFNC. Tình trạng tổn thương gan hồi phục dần sau ngày thứ 10, nhưng tổn thương thận vẫn còn kéo dài. Bệnh nhân được lọc thận ngắt quãng cách ngày trong 2 tuần, dùng lợi tiểu, và tiếp tục dùng vitamin B1 liều cao (400mg/ngày). Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và xuất viện vào ngày thứ 27.
BÀN LUẬN
Thiếu thiamine từng là vấn nạn toàn cầu trong những thế kỷ trước do các vấn đề về chiến tranh và lương thực. Ngày nay bệnh lý này không còn gặp thường xuyên, nhưng ở các nước đang phát triển, các đối tượng có nguy cơ mắc bệnh vẫn còn cao. Ở những tù nhân bị giam lâu ngày, chế độ ăn uống trong tù vẫn chưa được chú trọng bổ sung các chất, đặc biệt là vitamin B1. Trên đây chỉ là một trường hợp lâm sàng bệnh lý Shoshin beriberi trong rất nhiều bệnh nhân thuộc đối tượng tù nhân mà chúng tôi gặp hàng năm. Đối với bệnh lý này này nếu không được điều trị đúng và kịp thời, tỷ lệ tử vong sẽ rất cao.
Vì không có sự lưu trữ lâu dài của thiamin và cơ thể không tự sản sinh ra được, thiamine rất dễ bị thiếu hụt ở những đối tượng :
– Nghiện rượu
– Nôn mửa liên tục
- Phẫu cắt dạ dày kèm theo nôn mửa dai dẳng
- Chứng nôn nghén
- Nôn mửa mãn tính /chứng liệt dạ dày
– Chán ăn tâm thần
– Tuyệt thực
– Đói /suy dinh dưỡng hoặc bệnh nhân thiếu chất dinh dưỡng trong một thời gian dài vì bất kỳ lý do gì
– Dinh dưỡng đường tĩnh mạch không bổ sung vitamin
– Nhiễm toan lactic không giải thích được [3].
Hội chứng này thường có trước các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi toàn thân, chán ăn và đau bụng. Nhiễm toan và không có khả năng sử dụng chu trình Krebs là cơ sở sinh lý bệnh chính của thiếu thiamine [4].
Thiamine, ở dạng phosphoryl hóa, thiamine pyrophosphate (TPP), là một thành phần thiết yếu của quá trình chuyển hóa hiếu khí [2, 5]. Nó là tiền chất cho đồng yếu tố của cả pyruvate dehydrogenase và alpha-ketoglutarate dehydrogenase: hai enzyme xúc tác quá trình khử carboxyl oxy hóa pyruvate thành acetyl-CoA và alpha-ketoglutarate thành succinyl-CoA, tương ứng [5]. Pyruvate dehydrogenase và alpha-ketoglutarate dehydrogenase đều là những enzyme quan trọng của chu trình Krebs (Hình 1). Sự giảm hoạt động của chúng có thể dẫn đến sự tích tụ trong mô của các chất trung gian độc hại như pyruvate và lactate. Các triệu chứng của nhiễm toan lactic và rối loạn chức năng cơ quan cuối cùng sẽ xảy ra. Thiamine còn là coenzyme trong việc sử dụng con đường pentose phosphate, đóng vai trò như một con đường thay thế cho quá trình oxy hóa glucose cũng như quá trình quan trọng để tổng hợp axit nucleic ribose (Hình 1) [1]
TPP: Thiamine Pyrophosphate, Glucose 6-P: Glucose 6 Phosphate, Glyceraldehyde 3 P: D-Glyceraldehyde 3 Phosphate, RNA Tổng hợp: Tổng hợp axit Ribonucleic, Acetyl CoA: Acetyl Coenzyme A, Succinyl CoA: Succinyl Coenzyme A [1]
Thiamine rất dễ bị thiếu hụt do nó là một vitamin tan trong nước, dễ mất đi trong quá trình sản xuất và nấu ăn, (VD: thiamin tập trung chủ yếu ở phần mầm và lớp vỏ cám (scutellum) bên ngoài của hạt gạo nhưng phần lớn bị loại bỏ sau khi thành phẩm, lượng thiamin cao nhất ở gạo lứt > gạo đồ > gạo trắng) [2]. Trong cơ thể người, khả năng dự trữ thiamine thấp, sử dụng và tiêu thụ hàng ngày nên cần được cung cấp liên tục. Triệu chứng thiếu hụt thiamine xảy ra trong khoảng 4 tuần sau khi không bổ sung thiamine [6]. Thời gian có thể ngắn hơn nếu bệnh nhân có tăng nhu cầu về chuyển hóa: tăng hoạt động thể lực; tăng lượng carbohydrate nhập vào, bao gồm sử dụng rượu; nhiễm trùng [7].
Các triệu chứng thường gặp ở bệnh beriberi bao gồm:
- Thiếu hụt thiamine dẫn đến rối loạn chuyển hóa năng lượng mang tính hệ thống, do đó triệu chứng lâm sàng biểu hiện qua nhiều cơ quan trong cơ thể, bao gồm:
- Thần kinh (dry beriberi)
- Tim mạch (wet beriberi)
- Tiêu hóa
- Toan acid lactic, trụy tim mạch (shoshin beriberi) [1]
Nghỉ ngay đến nhiễm toan acid lactic do thiếu thiamin nếu:
- Bệnh nhân có nguy cơ thiếu hụt thiamine;
- Nhiễm toan acid lactic không rõ lý do;
- Rối loạn tim mạch;
- Phù chi.
Các xét nghiệm chẩn đoán [8]:
- Thiamine trong huyết thanh: có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, không phản ánh chính xác thiếu hụt thiamine trong mô;
- Thiamine trong nước tiểu: cũng không phải là một phương pháp rất đáng tin cậy; nó phản ánh chủ yếu lượng thiamine nhập vào ngay trước đó;
- Thiamine load test: IV 5 mg thiamine, nếu thiamine trong nước tiểu tăng dưới 7% xem như có thiếu hụt thiamine dự trữ;
- Một trong các xét nghiệm đáng tin cậy nhất đó là đo hoạt độ của men transketolase trong hồng cầu trước và sau bổ sung thiamine. Nếu hoạt độ ban đầu thấp và tăng lên sau bổ sung thiamine thì có giá trị chẩn đoán.
Điều trị: đối với những bệnh nhân được chẩn đoán shoshin beriberi, điều trị mang tính sống còn là dùng vitamin B1 liều cao đường tĩnh mạch. Liều vitamin B1 thường lớn 400mg/ngày, tối đa có thể 500mg/6 giờ [3].
KẾT LUẬN
Tình trạng thiếu thiamine rất hay gặp ở bệnh nhân hồi sức cấp cứu đặc biệt ở các đối tượng nguy cơ cao như phạm nhân. Cần phát hiện sớm các tình trạng thiếu thiamine nặng, bệnh shoshin beriberi ở nhóm đối tượng bệnh nhân ở tù, sử dụng vitamin B1 liều cao sớm sẽ làm tăng tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân.
