Sốc phản vệ với L-asparaginase khi điều trị bạch cầu cấp dòng lympho B ở trẻ em

TÓM TẮT

Trường hợp lâm sàng được báo cáo này là một bệnh nhi bị sốc phản vệ với L-asparaginase khi điều trị bạch cầu cấp dòng lympho B. Bệnh nhân được điều trị hoá trị liệu theo phác đồ FRALLE 2000 (French Acute Lymphoblastic Leukemia Study Group). Trong các thuốc điều trị có L-asparaginase, một trong những chìa khoá đem lại cơ hội lui bệnh sâu cho trẻ mắc nhóm bệnh này, tuy nhiên đã xuất hiện tác dụng phụ bất lợi nghiêm trọng, khiến việc điều trị cần có một số điều thay đổi lưu ý.

GIỚI THIỆU

Bạch cầu cấp dòng lympho (BCCDL) là bệnh lý ác tính phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 30% trong các dạng ung thư trẻ có thể mắc [2]. Tuy nhiên nhìn chung đây là bệnh lý có tiên lượng khá tốt với cơ hội điều trị lui bệnh kéo dài cao, điều này còn phụ thuộc vào các yếu tố tiên lượng như tuổi, số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán, đột biến nhiễm sắc thể mắc phải và mức độ đáp ứng ban đầu với điều trị. Xác suất sống 5 năm ở trẻ thuộc nhóm tiên lượng tốt nhất có thể đạt đến 95%, nhưng ở những đối tượng yếu tố tiên lượng xấu thì con số này thấp hơn đáng kể với khoảng 30% (đột biến iAMP21) [1]. Là bệnh có thể có nhiều kết quả ngoạn mục nếu can thiệp phù hợp, tuy nhiên có thể sẽ diễn tiến rất nhanh, đe doạ tính mạng trẻ nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Điều trị chuẩn mực đầu tay cho BCCDL ở trẻ em là Hoá trị liệu, với sự phối hợp của rất nhiều nhóm thuốc chống chuyển hoá khác nhau như Methotrexate, Anthracycline, L-asparaginase, Glucocorticoid, Alkyl hoá,… Với mỗi nhóm đều có những tác dụng phụ, độc tính ngắn và dài hạn cần được quản lý chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị. Trong nhiều biến cố bất lợi có thể xảy ra, sốc phản vệ nằm trong nhóm đặc biệt cần chú ý vì tính chất nghiêm trọng nhưng lại có thể đảo ngược nếu phát hiện và cấp cứu nhanh chóng, L-asparaginase là thuốc có nguy cơ cao nhất trong các nhóm kể trên vì bản chất là protein được tổng hợp từ vi khuẩn E. coli, với khả năng sinh miễn dịch có thẻ đáng kể, nhất là khi được dùng lại nhiều lần.

Từ khóa: sốc phản vệ, bạch cầu cấp, bạch cầu cấp dòng lympho B, ALL 

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 13 tuổi. Tiền sử khoẻ mạnh không ghi nhận bất thường về nội khoa lẫn ngoại khoa.

Bệnh khoảng 5 ngày, bé cảm thấy đau nhức xương nhiều ở hai chân khiến hạn chế đi lại và sinh hoạt hàng ngày. Người nhà nhận thấy mẹ xanh xao, nhợt nhạt rõ rệt nên đưa trẻ nhập viện.

Trong quá trình bệnh, gia đình cho rằng bé có sốt nhưng không rõ nhiệt độ, ăn uống được. Không có dấu hiệu xuất huyết.

a. Tình trạng lúc nhập viện:

  • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
  • Sinh hiệu: Mạch 112 lần/phút, HA 100/60 mmHg, Nhiệt độ 36,5oC, SpO2 99%/khí trời.
  • Da niêm hồng nhạt
  • Không dấu xuất huyết
  • Tim đều rõ, Phổi không rale.
  • Bụng mềm, lách mấp mé bờ sườn.
  • Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
  • Không sờ chạm hạch cổ, hạch nách và hạch bẹn

b. Xét nghiệm cân lâm sàng

i. Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:

RBC

2,02

M/uL

HGB

6,0

g/dL

MCV

95,5

fL

MCH

30,3

pg

MCHC        

31,7

g/dL

CHCM        

31,4

g/dL

CH    

29,9

Pg

PLT

67

k/uL

MPV 

8,9

fL

WBC

1,2

k/uL

NEUT         

0,07

k/uL

LYMPH

0,49

k/uL

LUC

0,50

k/uL

ii. Phết máu ngoại biên:

  • Blast: 60%
  • Segment Neutrophile 10%.
  • Lympho: 30%
13601m Tác dụng phụ bất lợi: sốc phản vệ với l-asparaginase khi điều trị bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em
Hình 1. Phết máu ngoại biên ghi nhận nhiều tế bào non (nghĩ Lymphoblast)

iii. Đông máu:

  • Thời gian đông máu PT: 14,3 giây;
  • Thời gian đông máu APTT: 31 giây;
  • Định lương Fibrinogen: 4,91g/L

iv. Xét nghiệm sinh hoá:

  • AST: 37 U/L; ALT: 6,02 U/L;
  • LDH 518 U/L; Creatinine 62 umol/L; Acid uric 499,67 umol/L
  • Na: 139 mmol/L; K: 4,13; Calci: 1,07mmol/L; Cl: 101,5 mmol/L
  • Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: Chưa ghi nhận bất thường

v. Chẩn đoán hình ảnh:

  • Siêu âm bụng: Lách to.
  • Xquang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường.

vi. Xét nghiệm tế bào học tuỷ xương (tủy đồ):

Tủy giàu. Giảm sinh 3 dòng tế bào tủy bình thường. Tăng tỷ lệ tế bào non khoảng 80% mật độ tế bào tủy, kích thước 12 – 16 micromettres, nhân tròn, một số có khía, nhiễm sắc chất mịn, N/C khoảng 9/10, nguyên sinh chất kiềm trung bình, một số có giả túc, không chứa hạt, cho phản ứng Peroxidase âm tính..         

Lam máu: Hiện diện nhiều tế bào non.

Kết luận: Bạch cầu cấp, hướng dòng lympho

vii. Dấu ấn miễn dịch

Ghi nhận quần thể tế bào non chiếm khoảng 90% tủy, có kiểu hình: 

CD45 Neg-InterCD34+TdT+CD10+CD19+CD20 CD123+CD66c+CD13CD33CD38+

viii. Sinh học phân tử

  • Nhiễm sắc thể đồ: 46, XX [20]
  • RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction): Âm tính với các tổ hợp gene: E2A-PBX1, BCR-ABL, MLL-AF4 và TEL-AML1.

c. Chẩn đoán: Bạch cầu cấp lympho B

d. Điều trị

  • Truyền hồng cầu lắng, duy trì mức Hemoglobin ≥ 9g/dL trong suốt quá trình điều trị.
  • Hoá trị liệu theo phác đồ FRALLE 2000 [4] khi có chẩn đoán xác định.
13602 Tác dụng phụ bất lợi: sốc phản vệ với l-asparaginase khi điều trị bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em
Hình 2. Phác đồ FRALLE 2000 theo Bộ Y Tế Việt Nam

e. Diễn tiến trong quá trình điều trị

Bệnh nhân được thực hiện thuốc L-asparaginase Ngày 18 (Giai đoạn tấn công), đây là lần thứ 5 sử dụng L-asparaginase của bệnh nhân (Liều 8000UI). Thuốc được điều trị trong ngày bên cạnh bao gồm:

  • Trimethoprim/Sulfamethoxazole 960mg (để dự phòng Pneumocystis jiroveci)
  • Methylprednisone 50mg/ngày (theo phác đồ)

Diễn tiến trong ngày:

  • Bệnh nhân được truyền thuốc Dung dịch thuốc L-asparaginase (độ pha loãng 10.000UI cho 100ml Natriclorid 0,9% với tốc độ 100ml/giờ – Đúng theo yêu cầu của nhà sản xuất thuốc về nồng độ và tốc độ truyền)
  • Test thuốc trước truyền: không có phản ứng.
  • Sau khoảng 10 phút (được khoảng 1300 UI), bệnh nhân có dấu hiệu bứt rứt, cảm thấy tức ngực, khó thở, nói ngắt quãng.

Khám nhận thấy bệnh nhân trạng thái kích thích vật vã, da nổi bông lan toả. Mạch 110 lần/phút nhanh nhẹ. Huyết áp 90/70mmHg. SpO2: 95-99%/khí trời.

13603m Tác dụng phụ bất lợi: sốc phản vệ với l-asparaginase khi điều trị bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em
Hình 3: da nổi bông lan toả

Chẩn đoán hiện tại: Sốc phản vệ với L-Asparaginase (E. Coli)/Bạch cầu cấp dòng lympho B đang điều trị.

Xử trí:

  • Ngưng thuốc, thay và lập thêm đường truyền bằng Natriclorid 0,9%.
  • Thở oxy canula 3l/phút.
  • Adrenaline 1mg ½ ống (Tiêm bắp) → Chưa cải thiện sau 3p → lặp lại ½ ống (Tiêm bắp)
  • Hydrocortisone 100mg (Tiêm mạch)

Sau 2 lần tiêm bắp Adrenaline, lâm sàng người bệnh cải thiện, giảm tức ngực, khó thở, mạnh rõ hơn → Chuyển chăm sóc đặc biệt theo dõi.

BÀN LUẬN

a. Bạch cầu cấp dòng lympho B ở trẻ em

Chẩn đoán bạch cầu cấp dòng lympho B

  • Triệu chứng lâm sàng

Bạch cầu cấp có đặc điểm nổi bật là ảnh hưởng đến các dòng tế bào máu, nên gây ra các triệu chứng như thiếu máu, sốt (do nhiễm trùng hoặc các tế bào ác tính giải phóng các cytokines gây sốt) và xuất huyết (đa phần là xuất huyết do rối loạn đông cầm máu ban đầu – giảm tiểu cầu, tuy nhiên có một số trường hợp bệnh nặng ảnh hưởng đến con đường đông máu huyết tương, trong đó đông máu nội mạch lan toả (DIC) là một biến chứng có thể gặp trong bệnh lý ác tính). Trong một số trường hợp có biến chứng nặng nề, bệnh nhân có thể bị tắc mạch do số lượng bạch cầu tăng cao (tắc mạch não, phổi, dương vật,…) hoặc tổn thương thận cấp do Hội chứng ly giải khối u.

  • Đặc điểm cận lâm sàng

Phổ biến trên tổng phân tích tế bào máu có thể thấy là giảm tiểu cầu, thiếu máu (thường đẳng sắc đẳng bào) và số lượng bạch cầu thì có thể tăng, bình thường hoặc thậm chí giảm, tuy nhiên số lượng Neutrophil thường giảm. Phết máu ngoại biên có thể ghi nhận được các tế bào non, là một đặc điểm quan trọng chỉ điểm chẩn đoán cụ thể trong trường hợp này.

Xét nghiệm tế bào học tuỷ xương (tuỷ đồ) giúp chẩn đoán xác định bạch cầu cấp (Khi có số lượng tế bào non chiếm ≥ 20% các tế bào có nhân trong tuỷ xương), mặt khác hình thái tế bào có thể giúp định hướng dòng tuỷ hoặc dòng lympho. Mặc dù vậy, chẩn đoán bạch cầu cấp dòng lympho B trên bệnh nhân này yêu cầu phải có dấu ấn miễn dịch tế bào (Xác định kháng nguyên trên bề mặt tế bào non) để khẳng định chính xác là dòng Lympho B. Trên bệnh nhân này kiểu hình tế bào có CD38+CD34+TdT + là các dấu ấn chỉ quần thể này là tế bào non, phối hợp với CD10+ CD19+ CD22+ giúp khẳng định là dòng lympho B.

Xét nghiệm di truyền học tế bào và phân tử để tìm các đột biến giúp tiên lượng và phân nhóm điều trị. Trong khi đa bội nhiễm sắc thể, chuyển đoạn t(12;21) được xếp nhóm tiên lượng tốt và được điều trị hoá trị cường độ chuẩn. Đột biến chuyển đoạn t(4;11), t(9;22) thì được xếp nhóm tiên lượng xấu hơn, đòi hỏi phải điều trị mạnh tay, phối hợp thêm tác nhân trúng đích hoặc thậm chí phải cân nhắc đến liệu pháp dị ghép tế bào gốc.

Điều trị

Nhìn chung, điều trị chấp thuận chung trên BCCDL B ở trẻ em là hoá trị liệu vì nó tỏ ra hiệu quả cao. Chương trình điều trị thường kéo dài và người bệnh phải đối mặt với nhiều giai đoạn giảm bạch cầu hạt kể cả giai đoạn duy trì. Do đó, luôn cân bằng giữa điều trị đặc hiệu, điều trị biến chứng và nâng đỡ dinh dưỡng cho người bệnh.

Ghép tế bào gốc đồng loài cần đặt ra trên đối tượng nguy cơ rất cao, tuy nhiên điều này cần sự thảo luận chặt chẽ và xem xét ở nhiều khía cạnh kể cả vấn đề kinh tế và điều kiện y tế. Vì cuộc ghép sẽ phức tạp nhiều, nhất là khi công cụ xạ trị toàn thân (TBI) vẫn chưa được ứng dụng tại Việt Nam. Chỉ định ghép tế bào gốc này hiện chỉ tương đối gọi là chấp thuận rộng rãi trên đối tượng bệnh tái phát.

b. Sốc phản vệ

Sốc phản vệ là một tai biến nguy hiểm đe doạ trực tiếp người bệnh, có thể gặp trong mọi chuyên khoa với nhiều loại tác nhân thuốc sử dụng. Trường hợp này chúng tôi báo cáo tác nhân cụ thể là L-asparaginase với mọi bằng chứng đều hướng về nó (Chất gây phản vệ cao, bệnh nhân đang trực tiếp điều trị thuốc, không có tác nhân nghi ngờ khác, không có tương tác thuốc khác trong ngày).

Xử trí được sốc phản vệ là yêu cầu bắt buộc đối với các nhân viên y tế và cần thống nhất thực hiện theo thông tư 51 của Bộ Y Tế [5], với Adrenaline là thuốc không thể thay thế, duy nhất cứu mạng người bệnh.

Sau hai liều Adrenaline tiêm bắp, bệnh nhân này có dấu hiệu cải thiện lâm sàng, tiếp tục được theo dõi, có thể bổ sung thêm corticoid và anti-Histamine cho mục đích dựa phòng tái sốc, khả năng có thể xảy ra nhiều nhất trong 24 giờ sau sốc lần 1. Tuy vậy, hiệu quả vẫn chưa thật sự rõ ràng [6].

c. Điều trị tiếp tục

  • Sốc phản vệ với L-Aparaginase từ E. Coli không làm thay đổi chương trình điều trị tổng thể. Nhưng theo cần thay đổi L-Asparaginase chuẩn sang PEG-Asparaginase (Gắn thêm gốc polyethylene glycol) hoặc L-asparaginase từ vi khuẩn Erwinia [3].

KẾT LUẬN

Bạch cầu cấp dòng lympho B là bệnh lý ung thư thường gặp nhất ở trẻ em. Bệnh có thể diễn tiến nhanh và đe doạ sức khoẻ trẻ nghiêm trọng, tuy nhiên điều trị bệnh sớm và kịp thời có thể đem lại nhiều hiệu quả tích cực, thời gian sống còn cao và thậm chí hướng đến mục tiêu khỏi bệnh. Mặc dù vậy, với điều trị chuẩn mực là hoá trị liệu, bệnh nhi có thể phải đối mặt với nhiều tác dụng phụ khác nhau từ nhẹ đến nguy hiểm tính mạng, một trong số đó là sốc phản vệ, một trong những tác nhân phổ biến nhất gây sốc phản vệ trong suốt quá trình điều trị là L-Asparaginase, đòi hỏi phải theo dõi và quản lý chặt chẽ trước, trong và sau khi điều trị. Trong trường hợp tai biến có xảy ra, phải đảm bảo luôn sẵn có Adrenaline, thuốc không thể thay thế trong thao tác cấp cứu.

Đọc thêm: Bạch cầu cấp dòng lympho T: Xử trí tình trạng bạch cầu máu tăng cao trên một bệnh nhi

Có thể bạn quan tâm

Trả lời