TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo một trường hợp trẻ em (12 tuổi) tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc ngay sau tiêm vắc xin Covid-19 BNT162b2 [mRNA]
Ca lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 12 tuổi, đến khám vì mờ mắt phải đột ngột khoảng 30 phút sau khi chích vacxin BNT162b2 [mRNA]. Thị lực chỉnh kính mắt phải 1/10. Bệnh nhân không có tiền căn bệnh lý mắt và toàn thân khác (đặc biệt về rối loạn đông máu), không ghi nhận tình trạng nhiễm COVID – 19, không sử dụng chất kích thích, không ghi nhận tiền căn gia đình. Tại thời điểm ban đầu, thăm khám mắt phải ghi nhận bán phần trước bình thường, võng mạc có hình ảnh điển hình của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: Phù gai, xuất huyết dạng ngọn lửa và dạng dot/blot khắp võng mạc, phù hoàng điểm dạng sao (macular star), mạch máu giãn rộng ngoằn ngoèo, có những nốt xuất tiết dạng bông, không ghi nhận tình trạng viêm của võng mạc hay khoang pha lê thể. Chụp OCT cho thấy phù hoàng điểm dạng nang và dịch dưới võng mạc. 2 tuần sau đó, tình trạng xuất huyết võng mạc giảm, tĩnh mạch vẫn giãn ngoằn ngoèo và phù hoàng điểm. Bệnh nhân được chỉ định tiêm Bevacizumab 2.5 mg/0.1 ml mắt phải và tiếp tục theo dõi.
Kết luận: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc là một bệnh lý rất hiếm gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt khi không có bất cứ yếu tố nguy cơ gì về rối loạn đông máu. Hiện nay, trên thế giới cũng đã ghi nhận một vài trường hợp tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc sau khi chích vacxin ngừa COVID, nhưng chưa có case nào xảy ra ở lứa tuổi <15. Mặc dù chưa thể kết luận tình trạng bệnh lý là biến chứng sau tiêm hay tự phát, nhưng cũng có thể xem đây là một điểm đáng lưu ý khi tiến hành tiêm vacxin.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc (CRVO) là một bệnh lý mạch máu võng mạc có thể gây suy giảm thị lực trầm trọng. Bệnh thường xảy ra ở người lớn tuổi (>65 tuổi) với tỉ lệ tương đương nhau ở nam và nữ, kèm theo với các bệnh lý mạch máu toàn thân như cao huyết áp, đái tháo đường và rối loạn mỡ máu. Nếu gặp ở người trẻ tuổi, có thể có các yếu tố nguy cơ như rối loạn đông máu hoặc viêm nhiễm đi kèm. CRVO gây mất thị lực đột ngột, không đau, với hình ảnh lâm sàng đặc trưng bao gồm xuất huyết trong võng mạc (dạng ngọn lửa và dạng chấm) trên khắp võng mạc, tĩnh mạch giãn rộng và ngoằn ngoèo. Phù gai, xuất tiết dạng bông và phù hoàng điểm có thể có ở nhiều mức độ khác nhau [1].
BNT162b2 là vắc xin mRNA phát triển để ngăn ngừa bệnh do coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gây ra hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng [2]. Vào tháng 3 năm 2021, trên thế giới bắt đầu có những lo ngại về các biến cố huyết khối tắc mạch sau khi tiêm vắc xin Oxford – ChAdOx1-S và Janssen [3,4], giảm tiểu cầu và huyết khối tĩnh mạch sâu sau khi tiêm vắc xin BNT162b2 [mRNA] [5,6]. Người ta nghi ngờ rằng biến chứng này là thứ phát do phản ứng tiền viêm và đông máu không điển hình tương tự như phản ứng do COVID-19 gây ra.
Trên thực tế, không thể khẳng định mối liên hệ nhân quả giữa vacxin COVID-19 và CRVO. Tuy nhiên, sự hiện diện của bệnh lý này ở một bệnh nhân trẻ không có các yếu tố nguy cơ trước đó có thể gợi ý mối tương quan.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ, 12 tuổi, đến khám vì mờ mắt phải đột ngột khoảng 30 phút sau khi chích vacxin BNT162b2 [mRNA]. Trước đó bệnh nhân không có chấn thương, không đỏ đau hay cộm xốn.
Bệnh nhân có tổng trạng trung bình, sinh hiệu ổn, huyết áp trước khi tiêm vacxin bình thường, không ghi nhận huyết áp sau tiêm, các cơ quan không ghi nhận bất thường.
Không ghi nhận tiền căn bệnh lý nhãn khoa, nội ngoại khoa, không có tiền căn rối loạn đông máu hoặc một tình trạng viêm hay nhiễm COVID – 19 ở thời điểm bệnh, không sử dụng thuốc hoặc chất kích thích.
Khám lâm sàng mắt trái (MT) hoàn toàn bình thường với thị lực MT 10/10
Khám lâm sàng mắt phải: Thị lực chỉnh kính ĐNT 1m. Thăm khám sinh hiển vi mắt phải ghi nhận bán phần trước bình thường, mống mắt không thoái hóa hoặc tân mạch, thủy tinh thể trong, đồng tử phản xạ ánh sáng bình thường. FO: võng mạc có hình ảnh điển hình của tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: Phù gai, xuất huyết dạng ngọn lửa và dạng dot/blot khắp 4 phần tư của võng mạc, phù hoàng điểm dạng sao (macular star), mạch máu giãn rộng ngoằn ngoèo, có những nốt xuất tiết dạng bông, không ghi nhận tình trạng viêm của võng mạc hay khoang pha lê thể. Chụp OCT mắt phải cho thấy phù gai, tụ dịch dưới võng mạc và trong lớp rối ngoài, xuất tiết cứng trong lớp rối ngoài.
Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ là MP: Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Sau 2 tuần theo dõi, thị lực bệnh nhân tăng lên 1/10, tình trạng xuất huyết võng mạc giảm, tĩnh mạch vẫn giãn ngoằn ngoèo và phù hoàng điểm dạng sao thể hiện rõ hơn do dịch đã được hấp thu bớt. Hình chụp FA thể hiện sự chậm tưới máu ½ dưới võng mạc trong thì tĩnh mạch, rò rỉ từ các mạch máu quanh gai. Bệnh nhân được chỉ định tiêm Bevacizumab mắt phải.
1 tuần sau khi tiêm Bevacizumab, thị lực tăng lên 4/10. Lượng dịch dưới võng mạc trên OCT giảm so với thời điểm ban đầu.
Bệnh nhân được chỉ định một số xét nghiệm để tìm nguyên nhân gây tắc tĩnh mạch: công thức máu, bilan mỡ máu, chức năng gan thận, PT, APTT, fibrinogen, D-dimer, ANA, anti ds DNA, protein C, protein S, homocysteine máu… Các xét nghiệm cho kết quả hoàn toàn bình thường.
MỘT SỐ HÌNH ẢNH VỀ CASE LÂM SÀNG
THẢO LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán
Lâm sàng ban đầu cho thấy hình ảnh điển hình của bệnh lý tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Tuy nhiên, tình trạng này rất hiếm gặp ở một bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh lý nền. Một số xét nghiệm toàn thân đã được chỉ định để tìm nguyên nhân như công thức máu, bilan mỡ máu, chức năng gan thận, yếu tố tăng đông và các yếu tố viêm… cho kết quả hoàn toàn bình thường. Bệnh nhân chỉ có một yếu tố nguy cơ duy nhất là tiêm vacxin BNT162b2 [mRNA] ngay trước khi xảy ra tình trạng bệnh.
Cho đến nay, một số trường hợp giảm tiểu cầu và huyết khối do miễn dịch liên quan đến vắc-xin (VITT – vaccine-induced immune thrombocytopenia and thrombosis) và các bệnh về mắt sau khi tiêm chủng vacxin COVID-19 đã được báo cáo [8 – 10]. Thông thường, người ta lo ngại các biến chứng huyết khối tắc mạch sau khi tiêm vacxin loại vecto virus như Oxford – ChAdOx1-S [3,4] và nghi ngờ rằng biến chứng này là thứ phát sau phản ứng viêm hoặc tăng đông không điển hình, tương tự như phản ứng do COVID-19 gây ra. Các chất bổ trợ của vacxin có thể kích thích hình thành các tự kháng thể gây viêm tại chỗ hoặc toàn thân. Phản ứng viêm được thể hiện rõ ở một số ca lâm sàng có rò rỉ mạch quan sát thấy trên hình ảnh FA, cho thấy có thể có viêm mạch máu võng mạc.
Về mặt lý thuyết, có sự khác nhau về cấu trúc giữa vacxin loại vecto virus như ChAdOx1-S và vacxin loại cấu trúc di truyền mRNA như BNT162b2 hoặc Moderna, dẫn đến tỉ lệ cao hơn về biến chứng huyết khối tắc mạch ở Vacxin ChAdOx1-S. Đối với vacxin BNT162b2 [mRNA], các biến chứng hay gặp là giảm tiểu cầu và huyết khối tĩnh mạch sâu [5,6]. Trên thế giới cũng đã ghi nhận một số trường hợp tắc tĩnh mạch võng mạc sau tiêm vacxin BNT162b2 [mRNA] [7], nhưng không đủ cơ sở để kết luận mối liên hệ nhân quả giữa 2 yếu tố này.
Trong trường hợp này, do tình trạng xảy ra sớm ngay sau tiêm vacxin trên một bệnh nhân nhỏ tuổi hoàn toàn không có yếu tố nguy cơ, gợi ý khả năng cao là một biến chứng sau khi tiêm thuốc. Ngoài ra, hình ảnh lâm sàng có xuất tiết cứng vùng hoàng điểm dạng sao và dịch dưới võng mạc nhiều (tỉ lệ khoảng 30% trên các ca tắc tĩnh mạch võng mạc theo một số nghiên cứu [11]), là những dấu hiệu cho thấy yếu tố viêm đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế khởi phát bệnh.
Điều trị
Hiện nay, anti – VEGF vẫn đóng vai trò hàng đầu trong điều trị phù hoàng điểm ở những bệnh nhân tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Trên ca bệnh này, sau khi theo dõi 2 tuần, chúng tôi cũng đã tiến hành tiêm Bevacizumab 2.5 mg/0.1 ml cho bệnh nhân. Sau khi tiêm 1 tuần, ghi nhận thị lực tăng từ 1/10 lên 4/10, lượng dịch dưới võng mạc trên OCT giảm. Sau tiêm 1 tháng, thị lực bệnh nhân vẫn giữ ở mức 4/10. Trong trường hợp này, do nghi ngờ sự nổi trội của các yếu tố gây viêm, có thể cân nhắc chuyển đổi điều trị sang một loại steroid tiêm nội nhãn, nhưng cũng cần lưu ý đến các biến chứng của steroid như tăng nhãn áp hoặc đục thủy tinh thể, đặc biệt trên bệnh nhân trẻ tuổi. Ngoài ra, vấn đề thiếu máu võng mạc ghi nhận trên chụp mạch huỳnh quang cũng cần được chú ý theo dõi.
KẾT LUẬN
Trên thực tế, không thể đảm bảo mối quan hệ nhân quả giữa vắc xin COVID-19 và CRVO. Tuy nhiên, sự hiện diện của bệnh lý này ở một bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ trước đó và sự đáp ứng tích cực với steroid tiêm nội nhãn, thuốc chống đông máu toàn thân có thể gợi ý mối tương quan. Hơn 1,5 tỷ liều vắc-xin COVID-19 đã được sử dụng trên toàn thế giới và có thể sẽ cứu sống hàng trăm nghìn người. Việc thiết lập mối liên quan giữa vacxin với một bệnh lý vẫn còn nhiều thách thức và cần được hướng dẫn đầy đủ bởi các nguyên tắc khoa học. Những trường hợp được báo cáo sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng quản lý bệnh nhân tốt hơn trong thời kì vacxin phổ biến này.