Thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng: Báo cáo trường hợp bệnh

TÓM TẮT

Tỷ lệ dị dạng bẩm sinh tử cung chiếm khoảng 4.0-4.3%. Bệnh nhân hiếm muộn có tỷ lệ bất thường phát triển ống Müllerian cao hơn so với những phụ nữ có khả năng sinh sản tự nhiên [7], [ 12]. Tử cung một sừng tương đối ít gặp, chiếm khoảng 0.3 % dân số chung, 0.6 % dân số vô sinh [12]. Nguyên nhân có thể do sự thất bại trong quá trình phát triển hoặc di chuyển lạc chỗ của một ống Müllerian. Thai ngoài tử cung làm tổ ở sừng nguyên thủy rất hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 1/76.000-1/140.000 [16]. Khoảng 80-90 % TNTC ở sừng nguyên thủy có nguy cơ vỡ vào tam cá nguyệt 2 gây đe dọa mạng sống do chảy máu nhiều [17]. Chúng tôi xin giới thiệu hai trường hợp thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng. Một trường hợp thai nằm ở ống dẫn trứng trên tử cung một sừng không có sừng nguyên thủy, một trường hợp thai làm tổ trên sừng nguyên thủy ở tử cung một sừng. Phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu là phẫu thuật nội soi. Tóm lại, thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng là bệnh hiếm gặp, cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời để tránh biến chứng.

GIỚI THIỆU 

Dị tật bẩm sinh ở tử cung là kết qủa của sự bất thường trong hình thành, hợp nhất hoặc gắn lại của hệ thống ống Müllerian trong suốt quá trình bào thai. Những bất thường này xuất hiện khoảng từ 1 đến 10% trong dân số không chọn lọc, 2 đến 8% ở những phụ nữ hiếm muộn và từ 5 đến 30% ở phụ nữ có tiền sử sẩy thai [2]. Tỷ lệ thật sự của dị tật bẩm sinh ở tử cung trong dân số chung rất khó để xác định, một phần vì không có các hệ thống tiêu chuẩn phân loại tổng quát, một phần vì các kỹ thuật chẩn đoán tốt nhất vẫn là xâm lấn (qua nội soi hoặc mở bụng).

Sự bất thường của tử cung người mẹ liên quan đến tăng nguy cơ sinh non, ối vỡ non, ngôi bất thường, mổ lấy thai, vỡ tử cung, nhau bong non và thai chậm tăng trưởng trong tử cung [8]. Tử cung một sừng tương đối ít gặp, chiếm khoảng 0.3 % dân số chung, 0.6 % dân số vô sinh và 0.2 % dân số sinh sản bình thường [12]. Khả năng sinh sản của những phụ nữ có tử cung một sừng thường không khả quan, tỷ lệ sinh con khỏe mạnh chỉ khoảng 29.2%, tỷ lệ sinh non khoảng 44 % và thai ngoài tử cung khoảng 4% [1]. Thêm vào đó, ở những phụ nữ có dị tật này, tỷ lệ sẩy thai vào khoảng 24.3% trong tam cá nguyệt 1, 9.7% trong tam cá nguyệt 2 và 10.5% thai chết lưu trong tử cung [14]. Một số tác giả cho rằng, sẩy thai trong tam cá nguyệt 1, thai chậm tăng trưởng trong tử cung và sinh non có thể được giải thích bởi sự bất thường trong tưới máu tử cung (không có hoặc bất thường động mạch tử cung hay buồng trứng). Sẩy thai trong tam cá nguyệt 2 và dinh non được cho là do giảm khối lượng cơ trong tử cung cũng như chưa hoàn thiện cổ tử cung.

Từ cung một sừng được phân nhóm II trong hệ thống phân loại của Hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ năm 1998 (American Society of Reproductive Medicine) với thiểu sản hoặc bất sản một bên tử cung.

Hình 1. Phân loại bất thường của ống Müllerian (theo Hiệp hội sinh sản của Hoa Kỳ năm 1998). I. Thiểu sản/Vô sản: A. Âm đạo, B. Cổ tử cung, C. Đáy TC, D. Tai vòi, E. Phối hợp; II. Tử cung 1 sừng: A. Thông thường, B. Không thông thường, C. Không có khoang, D. Không có sừng; III. Tử cung đôi; IV. Tử cung 2 sừng: A. Hoàn toàn, B. Bán phần; V. Tử cung có vách ngăn: A. Hoàn toàn, B. Bán phần; VI. Tử cung dạng hình cung; VII. Liên quan đến DES. Nguồn hình: Mandal AK. Assessment of Uterine Abnormalities by Sonography. Asian Journal of Biomedical and Pharmaceutical Sciences. 2016 Jan 1;6(53):27.

Một sừng nguyên thủy cùng với tử cung một sừng là kết quả từ sự thất bại của quá trình phát triển hoàn chỉnh của một trong hai ống Müllerian cùng với sự kết hợp không hoàn toàn của ống đối bên. Trong 83% các trường hợp, sừng nguyên thủy sẽ không thông thương và liên quan đến thai ngoài tử cung [15]. Nguyên nhân có thể do sự di chuyển lạc chỗ của tinh trung hoặc trứng đã thụ tinh xuyên qua màng phúc mạc vào sừng nguyên thủy [16]. Tỷ lệ này vào khoảng 1/76,000 trường hợp.  Nguy cơ vỡ tử cung là 50 đến 90 %, thường xảy ra vào cuối tam cá nguyệt thứ hai.

Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thai ở sừng nguyên thủy trước khi vỡ ở Tử cung một sừng là rất quan trọng. Các phương tiện chẩn đoán có thể sử dụng là siêu âm, CT scanner, MRI và được chẩn đoán xác định bởi nội soi ổ bụng chẩn đoán [4]. Hình ảnh cộng hưởng từ là một công cụ hữu ích để chẩn đoán thai ở sừng nguyên thủy và thai ở các vị trí bất thường khác. Siêu âm có độ nhạy khoảng 33.3 % để chẩn đoán sự bất thường này và giảm độ nhạy khi thai phát triển lớn [3]. Các đặc điểm giúp chẩn đoán thai làm tổ ở sừng nguyên thủy dựa trên siêu âm được Tsafri đề xuất năm 2005 [16] gồm: hình ảnh giả của tử cung 2 sừng bất đối xứng, không có sự liên tục giữa kênh cổ tử cung và lòng tử cung đang mang thai, có sự hiện diện của mô cơ tử cung quanh túi thai.

Thai ngoài tử cung có thể điều trị bằng phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa. Tuy nhiên, do thai ở sừng nguyên thủy có khả năng vỡ rất cao nên phẫu thuật là phương pháp thường được chọn.

Từ khóa: Thai ngoài tử cung, Tử cung một sừng, unicornuate uterus

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Trường hợp 1:

Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, PARA 0010 (01 lần phá thai nội khoa). Kinh chót quên, cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân bị trễ kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo, được chẩn đoán sẩy thai 7 tuần tại bệnh viện tư và được hút thai tại đó. Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị liên tục, âm ỉ, không lan, không tư thế tăng giảm, không kèm ra huyết âm đạo, không sốt.

Bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý bất thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật. Bệnh nhân có chu kỳ kinh không đều, hành kinh khoảng 7 ngày, lượng vừa, lập gia đình khoảng 2 năm

Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn. Khám lâm sàng ghi nhận bụng mềm, không đau, âm đạo sạch, cổ tử cung đóng, lắc không đau, thân tử cung lớn hơn bình thường, phần phụ (Trái) ấn đau nhẹ, phần phụ (Phải) không sờ chạm, các túi cùng trống, không đau.

Cận lâm sàng: Beta HCG: 13.843 mUI/ml, Siêu âm: Cạnh buồng trứng (T) có túi echo trống bờ dày, đk 21 x 22 mm, trong có phôi thai dài 6 mm, không thấy tim thai, kết luận: theo dõi thai ngoài tử cung (T) lưu.

Siêu âm
Hình 2. Siêu âm: theo dõi Thai ngoài tử cung (T)

Bệnh nhân được chẩn đoán Theo dõi thai ngoài tử cung (T) và chỉ định nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị.

Bệnh nhân được mổ nội soi vào ngày 18/12/2017

Vào bụng qua các lỗ Trocart. Quan sát thấy ổ bụng sạch, không dính. Kiểm tra tử cung và 2 phần phụ: tử cung lớn hơn bình thường, phần phụ (P) không thấy, buồng trứng (T) bình thường, ống dẫn trứng (T): khối có kích thước 4×5 cm ở đoạn bóng, căng mỏng, chưa vỡ. Tiến hành nội soi cắt ống dẫn trứng (T). Thời gian phẫu thuật 30 phút, lượng máu mất # 30 ml

Kết luận: Thai ngoài tử cung (T) chưa vỡ/ Tử cung một sừng không có sừng nguyên thủy.

Thai ngoài tử cung
Hình 3. Thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng T (đã cắt)/ Tử cung một sừng không có sừng nguyên thủy.

Kết quả giải phẫu bệnh:  Thai ở ống dẫn trứng.

Hậu phẫu 3 ngày ổn, xuất viện.

Trường hợp 2:

Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, PARA 0000. Kinh chót 22/1/2018, trễ kinh 01 tuần, bênh nhân có cảm giác buồn nôn, cương tức vú, không kèm đau bụng, không ra huyết âm đạo

Bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý bất thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật. Bệnh nhân có chu kỳ kinh đều, chu kỳ 33 ngày, hành kinh khoảng 3 ngày, lượng vừa, lập gia đình khoảng 1 năm

Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn. Khám lâm sàng ghi nhận bụng mềm, không đau, âm đạo sạch, cổ tử cung đóng, lắc không đau, thân tử cung hơi lớn hơn bình thường, phần phụ (Phải) nề, phần phụ (Phải) bình thường, các túi cùng trống, không đau.

Bệnh nhân được tiến hành các xét nghiệm để chẩn đoán: Beta HCG: 183.153 mUI/ml, Siêu âm: Cạnh (P) tử cung có khối kích thước # 59 x 42 mm, bên trong có phôi thai sống, chiều dài # 34 mm, bờ ngoài túi thai # 2,3 mm, kết luận: Thai ngoài tử cung bên (P) sống # 9-10 tuần, chẩn đoán phân biệt: thai sống # 9-10 tuần trong tử cung chột bên (P).

Y360
Hình 4. có sự hiện diện mô cơ tử cung quanh khối thai

Bệnh nhân được chẩn đoán: theo dõi thai ngoài tử cung (P) sống # 9-10 tuần.

Bệnh nhân được mổ nội soi chẩn đoán và điều trị ngày 22/01/2018:

Vào bụng qua các lỗ Trocart. Quan sát thấy ổ bụng sạch, không dính. Kiểm tra tử cung và 2 phần phụ: tử cung kích thước bình thường, cạnh (P) tử cung có sừng nguyên thủy chứa khối thai 4 x 5 x 5 cm thành căng mỏng, tăng sinh mạch máu nhiều, buồng trứng (P) bình thường, ống dẫn trứng (P) bình thường, nối với tử cung chột bên (P), phần phụ (T) bình thường. Tiến hành nội soi cắt sừng nguyên thủy chứa khối thai + ống dấn trứng (P), gởi giải phẫu bệnh. Thời gian phẫu thuật 50 phút, lượng máu mất # 50 ml.

ca lâm sàng
Hình 5. Thai ở sừng nguyên thủy (P)/ Tử cung 1 sừng

Kết luận: Thai ở sừng nguyên thủy (P) # 9-10 tuần chưa vỡ/ Tử cung 1 sừng

Kết quả giải phẫu bệnh: thai ở trong tử cung

Hậu phẫu 3 ngày ổn, xuất viện.

BÀN LUẬN

Thai nằm ở sừng nguyên thủy đã được Mariceau and Vassal công bố lần đầu vào năm 1669, và trong thế kỉ 20, có khoảng 600 trường hợp được mô tả [10]. Thai làm tổ ở sừng có thông thương hay không thông thương với tử cung đều có tỷ lệ vỡ gần như tương đương nhau. Tỷ lệ vỡ tử cung được ghi nhận vào khoảng 50-90%, hầu hết ( khoảng 80%) xảy ra vào cuối tam cá nguyệt 1 [10]. Những con số này bao gồm các trường hợp được chẩn đoán xác định và phẫu thuật trong tam cá nguyệt 1 và vì vậy có thể thấy khả năng theo dõi tiếp thai kỳ trong những trường hợp này là rất thấp.

Tử suất sơ sinh trong những trường hợp này rất cao vì hầu hết các trường hợp phải mổ lấy thai cấp cưu sau khi vỡ tử cung ở tuổi thai non tháng [3]. Tử suất ở mẹ thấp ( khoảng 0.5%) [10], nhưng tỷ lệ bệnh suất còn cao do tình trạng nhau cài răng lược, băng huyết sau mổ và nguy cơ của truyền máu [10].

Chẩn đoán  trước khi thai ở sừng nguyên thủy vỡ làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở mẹ [6]. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm chẩn đoán trong trường hợp thai ở sừng nguyên thủy còn thấp vào khoảng 26 % [9]. Siêu âm 3D và MRI đã cho thấy sự hữu ích trong việc cung cấp một đánh giá chi tiết về thai và nhau và mô tả chính xác hơn đặc điểm của tử cung dị dạng khi mang thai cũng như khi không có thai  [11], [ 13].

Sau khi thai ở sừng nguyên thủy được chẩn đoán xác định, các nghiên cứu hiện nay khuyến cáo cắt bỏ ngay sừng nguyên thủy chứa khối thai và ống dẫn trứng cùng bên. Phẫu thuật nội soi được xem là an toàn và hiệu quả để điều trị những trường hợp chưa vỡ phát hiện sớm  [3], [ 5]. Cân phải phân biệt rõ giữa sừng nguyên thủy tách rời và dính với tử cung, vì ngay cả khi tử cung không mang thai, việc cắt bỏ sừng dính liền với tử cung làm tăng nguy cơ xuất huyết [9]. Tuy nhiên, giữ lại sừng nguyên thủy cũng mang nhiều nguy cơ bệnh tật.

Trong trường hợp một, chỉ định phẫu thuật được đặt ra là hoàn toàn đúng đắn, tuy nhiên ở đây cho thấy sự khó khăn của siêu âm khi chẩn đoán tử cung một sừng không có sừng nguyên thủy. Ở bệnh nhân này, sau khi phẫu thuật cắt bỏ tai vòi duy nhất, bệnh nhân chắc chắn không còn khả năng mang thai tự nhiên. Vì vậy, cần phát hiện sớm tử cung 1 sừng để có thể điều trị thai ngoài tử cung ở vòi trứng duy nhất của bệnh nhân bằng phương pháp nội khoa, cố gắng bảo tồn vòi trứng giúp tăng khả năng có thai tự nhiên của bệnh nhân.

Ở trường hợp hai, các hình ảnh siêu âm gợi ý thai ở sừng nguyên thủy được ghi nhận như sự hiện diện của mô cơ quanh túi thai ngoài lòng tử cung. Trong trường hợp này, các phẫu thuật viên đã thực hiện đúng theo y văn bằng cách tiến hành nội soi cắt sừng nguyên thủy chứa khối thai và ống dẫn trứng cùng bên. Sừng nguyên thủy nằm tách rời so với tử cung nên phẫu thuật tiến hành tương đối dễ dàng với lượng máu mất ít, niệu quản cùng bên được kiểm tra kỹ lưỡng trước khi đóng bụng.

Câu hỏi đặt ra trong những trường hợp này là có nên cắt bỏ sừng nguyên thủy dự phòng khi chần đoán tử cung 1 sừng có sừng nguyên thủy để phòng ngừa những tai biến có thể xảy ra khi mang thai trên sừng nguyên thủy.

KẾT LUẬN

Thai làm tổ tại sừng nguyên thủy ở tử cung một sừng là một dạng thai ngoài tử cung hiếm gặp. Đa số các trường hợp sẽ vỡ vào cuối tam cá nguyệt 1, có khả năng đe dọa tính mạng bệnh nhân. Việc chẩn đoán dị tật bẩm sinh của tử cung tương đối khó khăn vì tính ít phổ biến của chúng. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể gợi ý là siêu âm, MRI, CT scanner. Phẫu thuật nội soi là lựa chọn hàng đầu để điều trị vì tính hiệu quả và an toàn của nó.

Đọc thêm: Ung thư nguyên bào nuôi trên thai kỳ sinh sống: Báo cáo ca lâm sàng

Tác giả: Võ Minh Tuấn, Trần Duy Anh, GS.BS. BM Sản, Đại học Y Dược Tp. HCM

Trả lời