TÓM TẮT
Thoái hóa đĩa đệm cổ là tình trạng xảy ra vô cùng phổ biến, đặc biệt với những công việc mà chúng ta không giữ đúng tư thế sinh lý của cột sống. Nếu việc này xảy ra kéo dài sẽ làm cho cấu trúc đĩa đệm bị thoái hóa dần, sau đó thoát vị khỏi vị trí thông thường và chèn ép vào các cấu trúc thần kinh như rễ thần kinh hay tủy sống. Tình trạng này gọi là thoát vị đĩa đệm cổ, chúng gây nên các triệu chứng tê bì ở tay, yếu cơ tay, nặng hơn là chèn ép tủy sống gây liệt tứ chi.
Điều trị thoát vị đĩa đệm cổ thường bắt đầu bằng điều trị nội khoa, thay đổi tư thế cột sống kết hợp với các liệu pháp vật lý trị liệu. Tuy nhiên, khi mức độ thoát vị đĩa đệm nhiều thì các phương pháp bảo tồn có thể không đáp ứng. Nếu cứ duy trì việc dùng thuốc kéo dài có thể kéo theo các ảnh hưởng nặng nề lên các cơ quan như gan, thận, hội chứng cushing do thuốc,… Nên việc can thiệp phẫu thuật đúng lúc sẽ giúp hạn chế các tác động bất lợi của việc lạm dụng thuốc.
Ca lâm sàng được nêu ra trong bài này nhằm minh họa cho việc tiếp cận hợp lý một bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cổ. Từ đó cung cấp cho các bác sĩ các kiến thức về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cổ.
Từ khóa: bệnh thoái hóa đĩa đệm cổ, thoát vị đĩa đệm cổ, bệnh lý rễ, bệnh lý tủy
Keywords: Cervical degenerative disc disease, cervical disc herniation, radiculopathy, myelopathy
GIỚI THIỆU
Đĩa đệm cổ là cấu trúc có tính đàn hồi nằm giữa 2 thân sống cổ. Cấu tạo gồm có vòng bao xơ bao quanh một nhân nhầy. Nhân nhầy có tỉ trọng nước cao giúp đĩa đệm có tính linh động và chịu lực cao. Theo thời gian dưới tác động của tuổi tác hoặc chịu áp lực lâu dài do tư thế không đúng, đĩa đệm sẽ dần mất nước, mất đi tính đàn hồi, áp lực trong đĩa đệm tăng cao có xu hướng tìm đường thoát ra khỏi vòng bao xơ, gây nên tình trạng thoát vị đĩa đệm.
Đĩa đệm thoát ra ngoài gây chèn ép rễ thần kinh gây cảm giác đau lan theo rễ thần kinh hoặc thoát vị ở trung tâm gây chèn ép trực tiếp vào tủy sống gây liệt tứ chi rất nặng nề.
Triệu chứng của thoát vị đĩa đệm cổ có thể phân thành hai nhóm chính. Nhóm triệu chứng gây ra do chèn ép vào rễ thần kinh cổ bao gồm đau lan theo rễ, yếu cơ, teo cơ các nhóm cơ có phân bố thần kinh tương ứng. Ví dụ, chèn rễ C5 gây đau vai, teo cơ delta. Nhóm triệu chứng gây ra bởi chèn ép vào tủy sống bao gồm tê yếu tứ chi, tăng phản xạ gân cơ, rối loạn cơ vòng, dáng đi robot.
Với thoát vị đĩa đệm nhẹ, tình trạng đau cổ, đau lan theo rễ thần kinh có thể đáp ứng với các điều trị bảo tồn như thuốc (NSAIDS, gabapentin,…) hoặc biện pháp vật lý trị liệu như kéo cổ. Tuy nhiên, nếu tình trạng thoát vị đĩa đệm nặng nề hơn, bệnh nhân có các triệu chứng chèn ép thần kinh tiến triển như teo cơ, yếu liệt chi,… hoặc các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa thì việc can thiệp phẫu thuật kịp thời sẽ giúp bệnh nhân có nhiều cơ hội phục hồi thần kinh hoặc tránh các tác dụng có hại do lạm dụng thuốc.
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 49 tuổi đau cổ đã hơn một năm nay. Khoảng 3 tuần nay, bệnh nhân có cảm giác đau nhói vùng cổ lan xuống vai trái, mặt ngoài cánh tay và xuống ngón 1, ngón 2 bàn tay trái. Khám bệnh ghi nhận: Không yếu liệt các nhóm cơ, không teo cơ, phản xạ gân xương nhị đầu, tam đầu 2+, không rối loạn đi tiểu, cảm giác nông sâu bình thường, spurling sign (+), Hoffmann âm tính, mức độ đau tính theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) là 8/10. Bệnh nhân đi khám và được chụp phim XQ (Hình 1), được chẩn đoán Thoái hóa cột sống cổ/ Theo dõi thoát vị đĩa đệm cổ, bệnh nhân được chỉ định điều trị nội khoa với celecoxib 200mg 1 viên/ ngày, gabapentin 300mg 3 viên/ ngày, paracetamol 325mg/ tramadol 37.5mg 3 viên/ ngày, amitriptyline 25mg 1 viên/ ngày. Tuy nhiên bệnh nhân không giảm đau nhiều, mức độ đau là VAS 6/10, biểu hiện chóng mặt, mệt mỏi khi uống gabapentin.
Bệnh nhân được đánh giá lại các triệu chứng thần kinh thì chưa thấy các dấu thần kinh tiến triển. Sau đó, bệnh nhân được nhập viện và chụp MRI cột sống cổ không cản từ (Hình 2 và Hình 3). Chẩn đoán lúc này là thoát vị đĩa đệm cổ C6-C7 lệch trái chèn ép vào rễ C7. Bệnh nhân tiếp tục được chỉ định phẫu thuật do không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Bệnh nhân được phẫu thuật lấy toàn bộ đĩa đệm lối trước, đặt khung đĩa đệm nhân tạo và nẹp cố định (kĩ thuật ACDF – Anterior Cervical Discectomy & Fusion).
Sau mổ bệnh nhân giảm đau gần như hoàn toàn tay trái, không xảy ra tình trạng yếu liệt, có đau họng và nuốt đau do can thiệp phẫu thuật lối trước. Sau mổ bệnh nhân được chụp phim XQ kiểm tra vị trí khung đĩa đệm nhân tạo và nẹp cố định (Hình 4).
THẢO LUẬN
Can thiệp phẫu thuật trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm là tối cần thiết trong trường hợp có triệu chứng thần kinh tiến triển như yếu liệt chi, teo cơ, rối loạn đi tiểu. Ở bệnh nhân này, bệnh nhân chưa có các dấu hiệu thần kinh tiến triển nên tiếp cận ban đầu vẫn là điều trị nội khoa với sự phối hợp của nhiều loại thuốc. Tuy nhiên, bệnh nhân đã điều trị 3 tuần nhưng mức giảm đau chỉ từ VAS 8đ xuống 6đ, chưa đạt được >50%. Đáp ứng điều trị nội khoa là chưa đạt mặc dù đã kết hợp nhiều loại thuốc. Chỉ định phẫu thuật đã giúp bệnh nhân hết hẳn triệu chứng, nâng cao chất lượng sống, giảm việc sử dụng thuốc [1], [2].
Để chẩn đoán chính xác và phẫu thuật đạt kết quả cao, việc đánh giá sự phù hợp giữa lâm sàng và hình ảnh học là quan trọng. Bệnh nhân này có triệu chứng đau lan theo rễ C7, spurling sign (+) là hoàn toàn phù hợp với thoát vị đĩa đệm cổ C6-C7 thể cạnh bên và thoát vị vào lỗ liên hợp chèn ép rễ thần kinh C7.
Phương pháp được áp dụng cho bệnh nhân này là lấy đĩa đệm cổ C6-C7, sau đó thay khung đĩa đệm nhân tạo kèm nẹp cố định bằng tiếp cận đường trước. Phương pháp này gọi là ACDF (Anterior Cervical Discectomy & Fusion), phương pháp này đạt hiệu quả cao trong việc giải phóng chèn ép vào dây thần kinh, tăng khả năng làm cứng cột sống [3]. Ngoài phương pháp này, hiện nay còn sử dụng một loại đĩa đệm nhân tạo có đặc tính mô phỏng lại các đặc điểm của một đĩa đệm bình thường [3].
ACDF là phương pháp tiếp cận lối trước với nhiều lợi thế hơn so với lối sau: loại bỏ một cách an toàn các chồi xương, khả năng làm cứng tốt hơn lối sau và cung cấp tầm nhìn trực tiếp vào khối đĩa đệm thoát vị. Đường rạch da khoảng 5-6cm phía trong cơ ức đòn chủm, các cơ phía trước cổ sẽ được bóc tách theo đường vô mạch để bộc lộ mặt trước cột sống. Đĩa đệm sẽ được lấy hoàn toàn, các chồi xương được cắt bỏ, giải phóng các rễ thần kinh và tủy sống. Sau đó xương tự thân (mảnh xương cánh chậu) hoặc khung đĩa đệm nhân tạo (có thể làm từ chất liệu PEEK-polyether ether ketone hoặc bằng titan) sẽ làm mảnh ghép thay thế đĩa đệm bình thường và là chất liệu làm cứng hai thân sống với nhau. Theo nghiên cứu Matz (2009), việc thêm nẹp cố định vào ACDF 1 tầng sẽ giúp giảm khả năng hình thành khớp giả, cũng như giữ được đường cong lồi về trước sinh lý của cột sống cổ, ACDF 2 tầng được khuyến cáo là cải thiện tình trạng đau lan tay[4].
ACDF là phương pháp can thiệp mà bóc tách theo đường vô mạch, hạn chế gây tổn thương cấu trúc xung quanh nên vấn đề đau sau mổ ít hơn nhiều so với phẫu thuật cột sống lưng. Tuy nhiên, một vài biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra đòi hỏi bác sĩ phẫu thuật cần phải theo dõi sau mổ. Quan trọng nhất là vấn đề tắc nghẽn đường thở do máu tụ hố mổ cần được theo dõi sát sao, đôi lúc có thể cần phải mở vết mổ tại giường trước khi chuyển phòng mổ cấp cứu. Một số biến chứng khác có thể gặp như yếu liệt các nhóm cơ ví dụ cơ nhị đầu (rễ C5-C6) hay cơ tam đầu (C6-C7), yếu tứ chi do máu tụ ngoài màng cứng chèn ép tủy sống hoặc khàn tiếng do tổn thương vào thần kinh quặt ngược thanh quản (mổ bên phải dễ bị tổn thương hơn bên trái).
KẾT LUẬN
Có đến 90% bệnh nhân có triệu chứng cấp tính của thoát vị đĩa đệm cổ sẽ cải thiện với điều trị nội khoa mà chưa cần can thiệp ngoại khoa [5]. Tuy nhiên việc biết khi nào cần can thiệp ngoại khoa là điều mà hầu hết các bác sĩ kể cả nội khoa hay ngoại khoa cần phải biết.
Điều trị ngoại khoa đạt kết quả giảm đau nhanh chóng hơn so với điều trị nội khoa [6], [7]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ trong đó có phương pháp ACDF được sử dụng phổ biến tại Việt Nam. ACDF đã được chứng minh là đạt hiệu quả cao trong nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên.
