Thông khí nằm sấp trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

TÓM TẮT

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một tình trạng nặng cấp tính gặp trong các đơn vị hồi sức tích cực. Hơn 50 năm kể từ khi Ashbaugh và cộng sự có những mô tả đầu tiên về hội chứng này [1], việc điều trị cho đến thời điểm hiện tại đã có những thay đổi đáng kể [2]. Thông khí nằm sấp ở bệnh nhân ARDS cho thấy cải thiện nhất định oxy hóa máu và tỷ lệ tử vong. Chúng tôi báo cáo một trường hợp sốc nhiễm khuẩn ARDS mức độ nặng được điều trị thành công với thông khí nằm sấp.

GIỚI THIỆU

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển được mô tả ngắn gọn đầu tiên bởi Ashbaugh và cộng sự mà nguyên lý trung tâm của hội chứng vẫn giữ được sự đúng đắn trong hơn 50 năm trước [1]. Bao gồm khởi phát cấp tính giảm oxy hóa máu dai dẳng khi cung cấp điều trị với oxy, giảm tính đàn hồi của phổi, thâm nhiễm phổi lan tỏa trên xquang ngực và sinh lý bệnh đặc trưng bởi sự phá hủy phế nang lan tỏa bao gồm màng hyaline, xuất huyết, phù và xẹp phổi. Được mô tả lần đầu vào năm 1967, ARDS chưa có tiêu chuẩn định nghĩa chính thức cho đến khi thang điểm tổn thương phổi Murray vào năm 1988, sau đó với Hội nghị đồng thuận Mỹ – Châu Âu định nghĩa về ARDS. Và gần đấy nhất định nghĩa ARDS được cập nhật vào năm 2012 với định nghĩa Berlin [3]. Theo đó, ARDS được đặc trưng bởi sự khởi phát cấp tính (trong 1 tuần), tổn thương mờ lan tỏa 2 bên không giải thích được đầy đủ bởi tình trạng suy tim, và được chia thành 3 mức độ nhẹ, vừa, nặng theo sự giảm oxy hóa máu chỉ số PaO2/FiO2 là 300, 200 và 100 với PEEP ≥ 5H₂O. Tỷ lệ tử vong trong ARDS rất cao và tăng dần theo mức độ nặng với 27% ở ARDS nhẹ đến 46% ở nhóm ARDS nặng [4]. Di chứng để lại ở những bệnh nhân sống sót nặng nề bao gồm suy giảm nhận thức trầm cảm và yếu cơ toàn thân.

ARDS là một hội chứng không phải là một bệnh, do vậy điều trị ARDS tập trung vào 3 thành phần chính: Thông khí nhân tạo, liệu pháp hỗ trợ thông khí và điều trị thuốc [2]. Quản lý thông khí trong ARDS với nguyên lý trung tâm là chiến lược thông khí bảo vệ phổi: Thể tích khí lưu thông thấp 6 ml/kg (cân nặng lý tưởng), chuẩn độ PEEP để đảm bảo oxy hóa máu và giữ cho áp lực bình nguyên < 30 cmH₂O và áp lực đẩy < 15 cmH₂O. Liệu pháp hỗ trợ thông khí bao gồm thông khí nặng sấp và vvECMO. Điều trị thuốc với sử dụng steroid sớm. Trong đó, thông khí nằm sấp được được sử dụng trong nhiều năm qua và được khuyến cáo cho các bệnh nhân ARDS mức độ vừa và nặng có dùng an thần và giãn cơ [2]. Sự thay đổi khí thông khí nằm sấp thường tạo ra sự cải thiện đáng kể khí máu động mạch, nguyên nhân do sự tương hợp tốt hơn giữa thông khí và tưới máu. Đại dịch COVID-19 đang tiếp diễn và thông khí nằm sấp đang ngày càng được áp dụng nhiều hơn ở các bệnh nhân với nhịp thở tự nhiên.

Từ khóa: Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, ARDS, PEEP.

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 52 tuổi, tiền sử tăng huyết áp có duy trì thuốc thường xuyên. Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân xuất hiện sốt cao 39 độ, khó thở tự mua kháng sinh hiệu thuốc điều trị. Cùng ngày vào viện bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng được gia đình đưa vào trung tâm y tế huyện điều trị, tình trạng không cải thiện, bệnh nhân được chuyển Khoa HSTC-CĐ tỉnh điều trị. Khám lúc vào, bệnh nhân tỉnh chậm, kích thích nhiều, khó thở, tím tái, SpO2 50%, mệt cơ hô hấp, phổi thông khí giảm 2 bên, rale ẩm, nổ 2 bên phổi, hội chứng nhiễm trùng sốt 39 độ, tim nhịp nhanh tần số 132ck/phút, huyết áp tụt 70/40mmHg. Cận lâm sàng ghi nhận: WBC 20,9 G/L, NEU 88,2%, Procalcitonin 58,13 ng/mL, PCR covid âm tính, khí máu:  pO2 58,2 mmHg, pCO2 49,4 mmHg, lactat 2,43, pH 7,221.

Bệnh nhân được chỉ định đặt ống nội khí quản, thở máy, khởi đầu thuốc vận mạch Noradrenaline sau khi đã bù dịch huyết áp không đạt huyết áp mục tiêu. Bệnh nhân được chụp xquang phổi tại giường cho thấy tổn thương phổi nặng thâm nhiễm 2 bên phổi (Hình 1). Siêu âm cấp cứu tại giường không ghi nhận các tổn thương khác. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định: Sốc nhiễm khuẩn – Viêm phổi nặng và được xử lý theo gói xử trí sớm sốc nhiễm khuẩn gồm bù dịch 40ml/kg, định lượng lactate, cấy máu, dùng kháng sinh phổ rộng.

Sau khi thở máy tình trạng oxy hóa máu của bệnh nhân cho thấy SpO2 chỉ đạt 80%, khí máu động mạch pO2 62 với mức FiO2 100%, máy thở được cài đặt theo ARDSnet Vt 360ml (6ml/Kg cân nặng lý tưởng), PEEP 15 cmH2O, Pplat < 30. Sau 1 giờ, khí máu động mạch được làm lại pO2 ở mức 65, P/F = 75. Bệnh nhân được chỉ định thông khí nằm sấp. Đồng thời, các xét nghiệm sinh hóa cho thấy tình trạng suy đa cơ quan, suy thận ure 36, creatinin 248 RIFLE dùng lợi tiểu không đáp ứng, vô niệu, suy gan GOT 237 GPT 255. Bệnh nhân được chỉ định lọc máu liên tục CVVH.

Sau 12 giờ điều trị tích cực bằng thở máy theo ARDSnet, thông khí nằm sấp kết hợp với lọc máu liên tục (Hình 2), tình trạng bệnh nhân có tiến triển, oxy hóa máu cải thiện P/F 145, SpO2 92% với mức PEEP 15 cmH2O và FiO2 80%, tuy nhiên bệnh nhân vẫn còn tình trạng sốc nặng, vận mạch Noradrenaline 0,4mcg/kg/phút, vô niệu hoàn toàn không đáp ứng lợi tiểu.

Sau 3 ngày điều trị, tình trạng oxy hóa máu tiếp tục cải thiện P/F cao nhất 259, PEEP giảm xuống 12, FiO2 60%, bệnh nhân được cắt được vận mạch, nước tiểu 1200ml/24h. Bệnh nhân tiếp tục được duy trì thông khí nằm sấp, dừng lọc máu CVVH.

Tại thời điểm ngày thứ 6 sau nhập viện, bệnh nhân tỉnh táo, thoát sốc, được cai thở máy, thở oxy đáp ứng tốt. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính (Hình 3) cho thấy tổn thương xu hướng giảm. Bệnh nhân được tiếp tục điều trị tích cực và ra viện sau 12 ngày trong tình trạng tỉnh táo, tự thở, không di chứng.

Bảng 1. Diễn biến các chỉ số khí máu.

BÀN LUẬN

ARDS là tình trạng phức tạp, diễn biến nhanh và nguy cơ tử vong rất cao [4]. Nhận biết sớm và xử trí kịp thời bằng chiến lược thông khí bảo vệ phổi đóng vai trò trung tâm trong điều trị bệnh nhân kết hợp với hướng dẫn điều trị sốc nhiễm khuẩn theo hướng dẫn của SSC 2021 [5].

Đối với thông khí nằm sấp trong ARDS giúp cải thiện oxy hóa máu qua nhiều cơ chế trong đó có giảm shunt phổi và tăng sự đồng nhất trong thông khí – tưới máu. Do giải phẫu, ở tư thế nằm ngửa, khối phổi không phụ thuộc (50% khoảng từ xương ức đến cột sống) chiếm khoảng gần 40% trong khi đó vùng phụ thuộc chiếm 60%. Trong tư thế nằm sấp, có nhiều khối phổi mở ở vùng không phụ thuộc hơn là vùng xẹp (Hình 4). Khối phổi vùng lưng lớn hơn vùng bụng là lời giải thích chính xác cuối cùng của sự huy động phế nang trong thông khí nằm sấp. Thông khí nằm sấp giúp cải thiện, làm giảm PaCO2 với cùng một thông khí phút, do đó kết cục lâm sàng thường tốt hơn. Các phế nang huy động được tưới máu mà trước đó bị sép làm giảm shunt phổi và do đó làm giảm PaCO2. Thông khí đồng nhất hơn làm giảm khoảng chết từ các đơn vị phổi.

Hai chỉ định chính của thông khí nằm sấp ở bệnh nhân ARDS là nhu cầu cải thiện oxy hóa máu và tiềm năng làm giảm tỷ lệ tử vong [6]. Nhiều nghiên cứu trước đây rõ tác dụng bảo vệ phổi rõ ràng trong thông khí nằm sấp, tuy nhiên lại thất bại trong chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong. Nhiều nằm trước và cho đến hiện nay, nằm sấp chỉ được sử dụng như một biện pháp cứu mạng đối với giảm oxy hóa máu nặng. Đồng thời các nghiên cứu đó có thời gian nằm sấp ngắn, sử dụng an thần, giãn cơ một cách quá mức. Theo đó, vào năm 2013, Guérin và cộng sự công bố nghiên cứu PROSEVA [7] với 466 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong 28 ngày là 16% ở nhóm nằm sấp và 33% ở nhóm nằm ngửa, cũng như tỷ lệ tử vong 90 ngày ở nhóm nằm sấp 23,6% và nhóm nằm ngửa là 41% (p<0,001), với p < 0,01 mà không có tác dụng phụ ở bệnh nhân có chỉ số P/F < 150 mmHg. Điểm đặc biệt nghiên cứu chỉ ra việc nằm sấp kéo dài chỉ ra lợi ích nhiều hơn, mà theo nhóm tác giả nằm sấp ít nhất 16 giờ/ngày.

Vai trò của thông khí nằm sấp đã trải qua quá trình đánh giá khắt khe hơn 3 thập kỷ [8]. Năm 2017, Hiệp hội lồng ngực Mỹ/Hiệp hồi hồi sức tích cực châu Âu có hướng dẫn thực hành lâm sàng thông khí cơ học ARDS ở người trưởng thành khuyến cáo mạnh mẽ rằng bệnh nhân ARDS nặng nên được nhận thông khí nằm sấp hơn 12 giờ/ngày [9]. Hướng dẫn năm 2019 của Hiệp hội hồi sức Pháp với quản lý ARDS cũng khuyến cáo mạnh mẽ áp dụng thông khí nằm sấp đối với bệnh nhân ARDS nặng có PaO2/FiO2 < 150 mmHg [10].

KẾT LUẬN

ARDS là tình trạng hết sức nguy kịch, có tỷ lệ tử vong cao. Thông khí nằm sấp là một biện pháp đã được chứng minh hiệu quả qua nhiều nghiên cứu đặc biệt trên nhóm bệnh nhân ARDS mức độ vừa và nặng. Thông khí nằm sấp giúp cải thiện oxy hóa máu, giảm shunt ở phổi, cải thiện PaCO2 máu, từ đó chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong. Những nghiên cứu gần đây cho thấy thời gian nằm sấp ở bệnh nhân ARDS càng kéo dài cho thấy lợi ích, cần nằm sấp thời gian > 12 giờ/ngày.

Tác giả

ThS.BS.Trần Văn Sơn, BS Đinh Văn Trung   

Đọc thêm: Ca lâm sàng bệnh nhân COVID-19 tái nhập viện do suy hô hấp: Vai trò của corticoid