Thủng ruột do xương cá ở trẻ em: Một trường hợp lâm sàng

TÓM TẮT 

Nếu trẻ em bị đau bụng, đánh giá khả năng dị vật làm thủng ruột (như xương cá) là rất quan trọng. Nếu thấy dị vật, phẫu thuật nội soi là một phương pháp hữu hiệu để loại bỏ dị vật này.

GIỚI THIỆU

Thủng ruột do xương cá là một biến chứng nặng có thể gây ra viêm phúc mạc và làm tổn thương các cơ quan lân cận. Chúng tôi báo cáo một trường hợp thủng ruột do xương cá ở trẻ em. Ca lâm sàng chúng tôi trình bày là một trường hợp hiếm gặp ở trẻ em.

Một trẻ nam 5 tuổi đến bệnh viện vì bị đau bụng dưới bên phải, sốt nhẹ, và táo bón. Bệnh nhi được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và chuyển đến phòng mổ để thực hiện phẫu thuật nội soi. Trong quá trình phẫu thuật, chúng tôi thấy ruột thừa vẫn bình thường, nhưng có một mảnh xương cá ở thành hồi tràng. Chúng tôi lấy bỏ dị vật và khâu lại ruột. Bệnh nhi phục hồi tốt, được xuất viện sau 7 ngày điều trị trong tình trạng ổn định. Thường rất khó chẩn đoán thủng ruột do xương cá vì bệnh nhân và người nhà đều không nhớ tiền sử nuốt phải xương cá. Dựa vào vị trí tổn thương, bệnh nhi có thể có các triệu chứng lâm sàng khác nhau, bao gồm táo bón, đau bụng và đau hậu môn. Khi trẻ bị đau bụng, việc hỏi tiền sử ăn uống, khám thực thể, chẩn đoán hình ảnh là cần thiết để có thể chẩn đoán chính xác.

Thủng ruột do xương cá đã được mô tả trong một số tài liệu y văn. Đây là tình trạng nguy hiểm và hiếm gặp. Tổn thương cơ quan, chủ yếu là viêm phúc mạc có thể là hậu quả của thủng ruột, là một tình trạng y khoa nguy hiểm cần phải phẫu thuật. Trong bài viết này, chúng tôi trình bày một trường hợp thủng ruột do xương cá ở một trẻ nam 5 tuổi được điều trị tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng.

Từ khóa: Thủng ruột do xương cá, phẫu thuật nội soi, bệnh nhi.

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Một cháu trai 5 tuổi, vào Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng vì bị đau bụng quanh rốn sau 5 giờ khởi phát triệu chứng. Bệnh nhị bị sốt nhẹ và không thể đại tiện hay trung tiện. Khám thực thể thấy bé tỉnh, có thể giao tiếp, nhưng mệt, nhiệt độ 37.5oC, mạch 100 lần/phút, huyết áp 90/60 mmHg, nhịp thở 30 lần/phút, cao 100 cm, nặng 18 kg. Tất cả chỉ số trên gần như bình thường. Thăm khám thấy bụng chướng nhẹ, phản ứng thành bụng rất rõ vùng hố chậu phải và rốn. Công thức máu: Bạch cầu (WBC) 14.8 x 109/L, bạch cầu trung tính (neutrophils) 75.8%, và CRP huyết thanh 21 mg/L. Siêu âm bụng thấy có ứ đọng dịch và tăng di động ruột. Chụp X quang bụng không thấy  hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành, không thấy hình ảnh cản quang bất thường trong ổ bụng (hình 1).

Hình 1. X Quang bụng của bệnh nhi

Bệnh nhi được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và chỉ định phẫu thuật nội soi. Trong khi phẫu thuật, chúng tôi thấy dịch xung quanh ruột qua ống nội soi, không có màng giả, không  có dịch ở túi cùng Douglas, ruột thừa bình thường. Khi kiểm tra hồi tràng, chúng tôi không thấy túi thừa Meckel, thay vào đó thấy một vật nhọn đâm thủng ruột từ trong khoang ruột ra bên ngoài, khoảng 35 cm từ hồi manh tràng (xem hình 2 và 3). Sau đó chúng tôi tiến hành lấy di vật, khâu lại lỗ thủng ở ruột, lau ổ bụng và đóng vết mổ. Bệnh nhi đã phục hồi hoàn toàn và xuất viện trong tình trạng ổn định sau 7 ngày điều trị

THỦNG RUỘT
Hình 2. Xương cá đâm thủng thành hồi tràng bờ mạc treo
Hình 3. Hình ảnh xương cá đâm thủng ruột

THẢO LUẬN

Thủng ruột do xương cá là hiếm gặp, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Mặc dù phần lớn dị vật được đẩy ra ngoài trong vòng 1 tuần sau khi vào hệ tiêu hóa [1],[5], 1% bệnh nhân có thể vẫn bị thủng ruột nếu xương cá dài và sắc. Hơn nữa, tình trạng này cũng khá phức tạp để có thể chẩn đoán chính xác vì gia đình bệnh nhi không chắc chắn dị vật bệnh nhi đã ăn trong bữa ăn. Vì thế, trường hợp lâm sàng này thường dễ chẩn đoán nhầm là viêm ruột thừa.

Tùy thuộc vị trí ruột bị thủng, bệnh nhân có thể có nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau, bao gồm táo bón, đau bụng, đau hậu môn. Một nghiên cứu báo cáo rằng 95% bệnh nhân đau bụng đến bệnh viện có triệu chứng nghiêm trọng nhất, 81% bị sốt và 39% bị viêm phúc mạc khu trú [2]. Phần lớn ca lâm sàng, thủng ruột gây ra bởi dị vật, dị vật là một mảnh xương cá với 1 đầu nhọn. Tại một số quốc gia hay những nơi thích ăn cá, thủng dạ dày hoặc những biến chứng khác do xương cá là thường gặp [6]. Xương cá có thể gây thủng ruột tại bất cứ vị trí nào của đường ruột, nhưng thường xảy ra ở vùng hẹp sinh lý hoặc vùng ruột chuyển tiếp như chỗ nối trực tràng-đại tràng sigma [7]. Theo một nghiên cứu, khả năng thủng hồi tràng là 83% [8]. Trong một báo cáo khác thủng đoạn cuối hồi tràng là 38.6%, nhưng tỷ lệ thủng manh tràng thấp hơn, chỉ 14.3% [5].

Bệnh nhân thường không nghĩ rằng mình có thể bị thủng ruột do xương cá. Do đó, rất khó khăn cho bác sĩ khi hỏi về bệnh sử, tiền sử. Xương cá thường được thấy qua chẩn đoán hình ảnh hoặc phẫu thuật [6]. Chẩn đoán hình ảnh thường không đủ tin cậy cho những trường hợp lâm sàng này. Dấu hiệu liềm hơi, khí tự do trong ổ bụng và hình thành ổ áp xe thường được sử dụng để xác định sự thay đổi của viêm hoặc thủng ruột [9]. Tuy nhiên, xương cá, từ từ đâm xuyên qua thành ruột do lực đẩy. Vị trí thủng thường được lấp bởi fibrin hoặc đoạn ruột kế cận, làm giảm vận chuyển thức ăn trong lòng ruột, làm giảm khả năng xuất hiện của khí tự do trên ảnh X quang ruột [10]. Khí tự do thấy trên X quang ruột(liềm hơi) chỉ có trên 20% bệnh nhân [8]. Trong một nghiên cứu khác với 358 bệnh nhân bị thủng ruột do xương cá, Xquang chỉ có độ nhậy trên 32% bệnh nhân [3]. Xương cá cũng bị ảnh hưởng bởi liều phóng xạ, mô viêm hoặc chất lỏng xung quanh vùng tổn thương [4].

Triệu chứng quan trọng nhất trên bệnh nhi này là đau bụng, phản ứng thành bụng rõ kèm theo với táo bón và sốt. Chẩn đoán hình ảnh không thấy tổn thương đặc hiệu. Triệu chứng của bệnh nhi khá giống với bệnh viêm ruột thừa cấp, có lẽ do đó chẩn đoán ban đầu là đau bụng do viêm ruột thừa cấp.

Nội soi dạ dày, và nội soi ruột là phương pháp phổ biến để lấy dị vật ra khỏi hệ tiêu hóa, chỉ 1% trường hợp cần thực hiện phẫu thuật cắt bỏ. Tuy nhiên, tùy thuộc vào vị trí thủng ruột và các triệu chứng lâm sàng, lựa chọn điều trị có thể là khâu chỗ ruột bị thủng, cắt bỏ ruột, hoặc thủ thuật Hartman [8]. Phẫu thuật nội soi ít gây tổn thương hơn là phẫu thuật truyền thống, vì thế phương pháp điều trị này đang dần dần thay thế phẫu thuật mở bụng truyền thống. Hiện nay, phẫu thuật nội soi là phương pháp được ưu tiên lựa chọn [11].

Trong ca lâm sàng này, vì chẩn đoán ban đầu là viêm ruột thừa, chúng tôi lựa chọn phẫu thuật nội soi. Trong quá trình phẫu thật, chúng tôi thấy một xương cá sắc nhọn đâm thủng ruột từ trong khoang ruột ra bên ngoài, khoảng 35 cm từ hồi manh tràng, ruột thừa của bệnh nhi bình thường. Chúng tôi lấy bỏ xương cá, khâu lại vết thủng, rửa sạch ổ bụng và đóng chỗ mổ.

Bệnh nhi phục hồi rất tốt và được xuất viện sau 7 ngày điều trị trong tình trạng ổn định. Mặc dù, sau biến cố này, gia đình bệnh nhi vẫn không thể nhớ rõ cháu bé có ăn cá trong những ngày trước đó hay không. Gia đình chỉ có thể cho biết là họ thường ăn cá vào bữa tối.

KẾT LUẬN

Xác định xương cá trong đường tiêu hóa thường khó khăn vì bệnh nhân thường không nhớ rằng đã ăn cá, đặc biệt với trẻ nhỏ. Do đó, việc cha mẹ của trẻ nên ghi nhớ con mình đã ăn uống gì là điều cần thiết. Trong trường hợp trẻ bị đau bụng cấp, bác sĩ nên hỏi kỹ về lịch sử ăn uống, như trẻ có ăn cá hay thịt gà… hay không. Thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh là cần thiết để chẩn đoán được chính. Khi thực hiện phẫu thuật cắt ruột thừa, cũng nên kiểm tra ổ bụng cẩn thận.

Tác giả: Ngoc Nguyen, Sang, Tuan Duy Nguyen, Lam Tung Vu, and Cuong Ngoc Bao Hoang. “Intestinal perforation caused by fishbone in a child with the misdiagnosis of acute appendicitis: A case report.” Clinical Case Reports 9, no. 8 (2021): e04584.

Đọc thêm: Bệnh SPINA VENTOSA được phát hiện muộn: Báo cáo ca lâm sàng

Trả lời