Tràn dịch màng phổi do u lympho xâm lấn: Báo cáo ca lâm sàng

TÓM TẮT

Trong tình huống lâm sàng dưới đây, chúng tôi xin trình bày một trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán U lympho tế bào áo nang (Mantle cell lymphoma) có tình trạng xâm lấn màng phổi và tủy xương ở thời điểm chẩn đoán. Chính vì vậy, việc điều trị bệnh nhân sẽ gặp nhiều vấn đề trở ngại.

GIỚI THIỆU

U lympho tế bào áo nang (Mantle cell lymphoma) là một thể riêng biệt của u lympho không Hodgkin với chuyển vị nhiễm sắc thể bệnh lý đặc trưng là t(11;14), dẫn đến sự biểu hiện quá mức của cyclin D1. Biểu hiện lâm sàng thường được đặc trưng bởi sự xâm lấn lan rộng, thường gặp hơn ở bệnh nhân nam lớn tuổi. Mặc dù sự ra đời của các liệu pháp điều trị mới như thuốc ức chế phân tử nhỏ BTK-inhibitor (Ibrutinib, Acalabrutinib…), đây vẫn là bệnh thuộc nhóm tiên lượng xấu. Các phác đồ hóa trị liệu phối hợp với Rituximab (Kháng thể đơn dòng kháng CD20), theo sau bởi ghép tế bào gốc củng cố và điều trị duy trì là phương pháp điều trị tối ưu nhất hiện nay  [1][2].

Từ khóa: Mantle cell lymphoma, t(11;14), tràn dịch màng phổi, u lympho, u lympho tế bào áo nang

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 51 tuổi, nghề nghiệp: kế toán, nhập viện vì phát hiện xét nghiệm công thức máu bất thường khi đi khám bệnh.

Bệnh sử: Bệnh nhân 2-3 tháng nay thường cảm thấy mệt mỏi, đi lại nhiều thấy khó thở nhẹ. Ăn uống kém, sụt cân khoảng 6 kg (66 -> 60kg) trong thời gian qua, không vã mồ hôi đêm, không sốt. Bệnh nhân đi khám sức khỏe định kì, thấy công thức máu bất thường nên đến khám bệnh tại bệnh viện chuyên khoa Huyết học.

Tiền căn: nhiễm viêm gan siêu vi B mạn, không uống thuốc điều trị, chỉ theo dõi định kì. Ngoài ra chưa ghi nhận các bệnh lí khác. Tiền căn gia đình không ghi nhận người nhà có các bệnh lí huyết học.

Lâm sàng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng tốt ECOG 1 điểm. Niêm nhạt. Không ghi nhận xuất huyết da niêm. Giảm âm ½ dưới phổi (T). Lách to độ IV. Nhiều hạch cổ, nách, bẹn 2 bên, kích thước khoảng 1 – 2 cm, mật độ chắc, giới hạn rõ, ấn không đau. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

Cận lâm sàng

Công thức máu

  • Hb: 10.0 g/dl, MCV: 83 fl, MCH: 26.0 pg
  • Tiểu cầu: 131 K/µl
  • Bạch cầu: 30.27 K/µl
  • Neutrophil: 5.73; Lymphocyte: 19.87; Monocyte: 4.05; Eosinophil: 0.1; Basophil 0.1 (K/µl)

Sinh hóa

ALT/AST

110/56 U/L

β2-microglobulin

3.99 mmol/L

Creatinine

80.7 umol/L

Ion đồ

Bình thường

LDH

 1040 U/L

Acid uric

441 umol/L

Hình ảnh học

Siêu âm: hạch to vùng cổ, nách, bẹn 2 bên

X quang ngực: Tràn dịch màng phổi trái lượng trung bình. (Xét nghiệm dịch màng phổi ghi nhận kết quả cấy vi trùng âm tính, PCR lao âm tính)

u lympho
Hình 1. X quang ngực của bệnh nhân trước điều trị

CT ngực – bụng: tràn dịch màng phổi (TDMP) trái lượng trung bình. Hạch nách 2 bên. Lách to, vài vùng nhồi máu lách, nhiều hạch ổ bụng phù hợp lymphoma.

MRI sọ não: chưa ghi nhận bất thường

Các xét nghiệm tủy xương:

Tủy đồ: Hạt tủy khá. Mẫu tiểu cầu khoảng 60 tế bào trên lam, đầy đủ giai đoạn. Dòng hồng cầu: chủ yếu E.poly-acidophile. Dòng bạch cầu hạt: ưu thế Myelocyte- Metamyelocyte – S.neutrophile. Tỷ lệ blast #3%. Hiện diện khoảng 50% tế bào dạng lympho, kích thước # 10-16 um, N/C # 6:1. Nguyên sinh chất kiềm trung tính, một số có giả túc, có khuynh hướng tụ đám, không chứa hạt. Peroxydase âm tính. -> Kết luận: Bệnh lý ác tính dòng lympho hướng u lympho.

Sinh thiết tủy: Mật độ tủy khoảng 80%. Phù hợp với bệnh lý ác tính dòng lympho xâm nhập tủy.

Dấu ấn miễn dịch mẫu tủy xương: Ghi nhận quần thể lympho B trưởng thành bất thường chiếm khoảng 48% tủy:

  • Không mang các dấu ấn non: CD34, TdT, CD10
  • Mang các dấu ấn: CD45bright, CD19, cyCD79a, CD79b, CD20, CD22, smIgL, CD5+
  • Không mang các dấu ấn: CD38, smIgK, CD30, CD103, CD25, CD23, CD43, CD11c, FMC7

Khảo sát FISH mẫu tủy xương ghi nhận: 98% tế bào có mang chuyển vị t(11;14)(q13;q32) (phân tích 200 tế bào).

Từ các kết quả khảo sát hình thái học, dấu ấn miễn dịch và sinh học phân tử như trên, có thể đưa ra chẩn đoán xác định: U lympho tế bào áo nang giai đoạn IV,
xâm lấn tủy xương, màng phổi, nhóm nguy cơ cao – Viêm gan siêu vi B mạn tính

Điều trị

Bệnh nhân được điều trị hóa trị liệu với phác đồ hóa trị R-CHOP gồm các thuốc Rituximab, Cyclophosphamide, Doxorubicine và Prednisone. Điều trị hỗ trợ: Bệnh nhân nhiễm viêm gan B mạn tính nên được sử dụng Tenofovir dự phòng viêm gan B hoạt hóa.

Diễn tiến sau điều trị RCHOP

Sau khi kết thúc chu kì 1 hóa trị, bệnh nhân bớt khó thở, tình trạng tràn dịch màng phổi thuyên giảm, huyết đồ trở về bình thường. Bệnh nhân được hẹn lịch để chuẩn bị hóa trị tiếp chu kì 2 nhưng sau đó tình trạng tràn dịch màng phổi xuất hiện trở lại, bệnh nhân khó thở nhiều nên được chọc dịch giải áp, dịch màng phổi tái lập nhanh sau khi chọc dịch giải áp nên bệnh nhân được đặt dẫn lưu màng phổi + bổ sung hóa trị liệu chu kì 2 sớm. Tình trạng khó thở và tràn dịch màng phổi của bệnh nhân sau đó cải thiện, bệnh nhân được rút dẫn lưu màng phổi khi hoàn tất hóa trị chu kì 2.

Hình 2. X quang ngực trước điều trị chu kì 2

Bệnh nhân được tiếp tục hóa trị liệu với phác đồ RCHOP đủ 3 chu kì rồi tiến hành đánh giá lại, kết quả đánh giá sau 3 chu kì như sau.

Hình 3. X quang của bệnh nhân trước chu kì 3

 

Hình 4. X quang của bệnh nhân sau khi kết thúc 3 chu kì

Bảng 1. Kết quả đánh giá đáp ứng sau 3 chu kì

 

Trước điều trị

Sau 1 chu kì

Sau  3 chu kì

Tổng trạng

Tổng trạng tốt

ECOG: 1đ

Tổng trạng vừa 

ECOG: 2đ

Tổng trạng kém hơn

ECOG: 3đ

TDMP

TDMP (T) trung bình

TDMP (T) nhiều

TDMP (T) trung bình

Sinh thiết tủy

Có xâm lấn tủy

 

Vẫn còn lympho ác tính chiếm 80% tủy

Lách

Lách to độ IV

Lách to độ IV

Lách to độ IV (vài vùng nhồi máu lách mới trên CT)

Hạch

Nhiều hạch cổ, nách, bẹn, ổ bụng

 

Vẫn còn nhiều hạch cổ, nách, bẹn, hạch ổ bụng tiến triển nhiều hơn

Biến chứng của 3 đợt hóa trị liệu

Hình 5. Biến chứng suy tủy và nhiễm trùng trong quá trình điều trị hóa trị liệu. (Nx CKy: Ngày thứ x của chu kì hóa trị y)

Dựa vào kết quả đánh giá đáp ứng như trên, chúng ta có thể kết luận là bệnh tiến triển nhiều hơn sau 3 chu kì hóa trị liệu (bệnh kháng trị), vì vậy, việc lựa chọn một phác đồ điều trị mới là tất yếu nhằm đạt được tình trạng lui bệnh cho bệnh nhân.

THẢO LUẬN

Về chẩn đoán

Bệnh nhân nhập viện với tình trạng tăng bạch cầu trong máu ngoại biên và giảm tiểu cầu, hồng cầu. Kết quả huyết tủy đồ và sinh thiết tủy phù hợp với tình trạng u lympho xâm lấn vào tủy xương. Ngoài ra bệnh nhân còn có tràn dịch màng phổi lượng trung bình nghĩ nhiều là xâm lấn màng phổi.

Dựa vào kết quả kết quả giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch và dấu ấn tế bào có thể giúp nhận diện được tế bào lympho ác tính là tế bào lympho B ở giai đoạn áo nang: CD5+, CD20+, CD23+, cyclinD1+,CD10-. Ngoài ra bệnh nhân có mang chuyển vị nhiễm sắc thể đặc trưng của U lympho tế bào áo nang đó là t(11;14)(q13;q32).

Bảng 2. Phân chia giai đoạn u lympho tế bào B theo hệ thống Ann Arbor hiệu chỉnh theo Lugano [3]

Giai đoạn

Tổn thương hạch

Xâm lấn ngoài hạch

 

Bệnh giới hạn

Giai đoạn I

Bệnh ở một hạch hoặc một nhóm hạch liền kề

Có 1 tổn thương ngoài hạch nhưng không có tổn thương hạch

 

Giai đoạn II

Bệnh từ 2 hạch/ nhóm hạch trở lên nhưng giới hạn chỉ ở 1 bên cơ hoành

Tổn thương hạch giai đoạn I,II kèm theo tổn thương ngoài hạch nằm gần các hạch bị ảnh hưởng

 

Giai đoạn II bulky

Giai đoạn II nhưng hạch có kích thước “bulky”

 

 

Bệnh tiến triển

Giai đoạn III

Nhiều hạch ở 2 bên cơ hoành hoặc hạch ở trên cơ hoành + xâm lấn lách

 

 

Giai đoạn IV

Các cơ quan ngoài hạch bị xâm lấn dù không nằm cạnh các hạch bị ảnh hưởng

 

 

Theo tiêu chuẩn phân loại của Ann Arbor hiệu chỉnh theo Lugano, bệnh nhân có tổn thương nhiều hạch nằm ở 2 phía của cơ hoành và bệnh xâm lấn tới các cơ quan ngoài hạch như tủy xương, màng phổi. Vì vậy, bệnh nhân trong tình huống lâm sàng trên được phân giai đoạn IV.

Về tiên lượng

Hình 6. Hệ thống tính điểm tiên lượng M-IPI [4]. (0-3 điểm: nguy cơ thấp; 4-5 điểm: nguy cơ trung bình; 6-11 điểm: nguy cơ cao)

Bệnh nhân lúc chẩn đoán được 51 tuổi, ECOG 1 điểm, có bạch cầu tăng cao (30 K/µL), LDH tăng hơn 1.5 lần ngưỡng giới hạn trên bình thường. Nếu tính điểm theo thang điểm M-IPI là 7 điểm, thuộc nhóm nguy cơ cao. Thời gian OS trung vị theo nghiên cứu của tác giả Hoster và cộng sự ghi nhận được ở nhóm những bệnh nhân nguy cơ cao là 29 tháng [4]. Các tổn thương ngoài hạch như tủy xương, màng phổi cũng phần nào phản ánh mức độ xâm lấn của tế bào ác tính ở bệnh nhân nói trên, giúp tiên đoán trước được khả năng kém đáp ứng với điều trị.

Bàn luận về điều trị

Việc lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp đối với bệnh nhân được chẩn đoán U lympho tế bào áo nang là không hề dễ dàng bởi sự biểu hiện đa dạng ở các bệnh nhân khác nhau, không có điều trị nào là tiêu chuẩn đối với nhóm bệnh này. Các phác đồ có thể giúp kéo dài tình trạng lui bênh, tuy nhiên, chưa có phác đồ nào có thể xem là chữa hết bệnh. Một số bệnh nhân chỉ biểu hiện bệnh ở mức độ giới hạn và diễn tiến bệnh từ từ tương tự như các thể bệnh thuộc nhóm “indolent lymphoma”, tuy nhiên, cũng có những bệnh nhân xâm lấn nhiều cơ quan và tiên lượng xấu tương tự như nhóm “aggressive lymphoma”. Việc chọn lựa điều trị vì vậy cần cá thể hóa theo từng bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố như: thể trạng người bệnh, bệnh đồng mắc, tình trạng bệnh, khả năng tiếp cận các phương pháp điều trị.

Đối với những bệnh nhân có tổng trạng còn tốt, không có bệnh nền đáng kể và tình trạng bệnh nguy cơ cao như với bệnh nhân đề cập trong tình huống nói trên, nhìn chung các hướng dẫn đều cho rằng lựa chọn tối ưu nhất là sử dụng các phác đồ hóa trị liệu liều cao như HyperCVAD, NORDIC, RDHAP, sau đó củng cố bằng tự ghép tế bào gốc và điều trị duy trì với Rituximab [1][3]. Thực tế với tình huống này, bệnh nhân được điều trị với phác đồ RCHOP là một phác đồ hóa trị nhẹ nhàng hơn và bệnh nhân xuất hiện các biến chứng suy tủy do hóa trị liệu và nhiễm trùng bệnh viện. Kết quả đánh giá sau 3 chu kì cho thấy bệnh tiến triển hơn so với lúc bắt đầu điều trị, thể trạng bệnh nhân suy giảm nhiều hơn, vậy phải chăng là lựa chọn ban đầu còn nhẹ tay hay đây là phương án phù hợp nếu cân nhắc giữa độc tính của thuốc và khả năng chịu đựng của người bệnh? Đây sẽ là câu hỏi khó mà có thể đưa ra được đáp án thỏa đáng. Việc lựa chọn phác đồ điều trị tiếp cho bệnh nhân kháng trị nói trên cũng là một thách thức vô cùng lớn nên chúng tôi sẽ không trình bày trong phạm vi bài viết này.

KẾT LUẬN

U lympho tế bào áo nang là một thể bệnh có biểu hiện tương đối đa dạng. Một số bệnh nhân có thể biểu hiện tình trạng tế bào ác tính xâm lấn vào nhiều cơ quan ngoài hạch khác nhau. Việc chọn lựa phương án điều trị hiện tại vẫn còn là một thách thức rất lớn và phải có sự cá thể hóa dựa vào từng người bệnh. Cho đến hiện tại, vẫn chưa có phác đồ nào có thể xem là chữa hết bệnh.

Đọc thêm: U lympho Hodgkin cổ điển thể giàu lympho bào xâm lấn tủy xương

 

Trả lời