Ca lâm sàng tràn mủ màng phổi: Những lưu ý khi chẩn đoán

TÓM TẮT

Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp trong thực hành lâm sàng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Tiếp cận ban đầu cần phân biệt được dịch thấm hay dịch tiết bằng tiêu chuẩn Light thông qua phân tích dịch màng phổi giúp định hướng tìm nguyên nhân. Tùy theo nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi mà điều trị khác nhau, đặc biệt tràn mủ màng phổi là một tình trạng bệnh lý cần được can thiệp bằng ngoại khoa (dẫn lưu màng phổi, VATS, mổ hở). Thông qua trường hợp lâm sàng trong bài viết, chúng tôi muốn trình bày các bước tiếp cận chẩn đoán tràn mủ màng phổi, vai trò quan trọng của chọc dò dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi nói chung và tràn mủ màng phổi nói riêng.

GIỚI THIỆU

Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và tràn mủ màng phổi là những biến chứng tương đối thường gặp của viêm phổi. Tỷ lệ cao nhất ở những bệnh nhân nội viện, 20-40% bệnh nhân viêm phổi nội viện có tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và 5-10% tiến triển thành tràn mủ màng phổi [1]. Tràn mủ màng phổi có thể thường gặp ở nam hơn nữ, nguyên nhân giải thích chưa rõ.

Từ viết tắt:

EF: Phân suất tống máu

AATS: American Association for Thoracic Surgery

EACTS: European Association for Cardio-Thoracic Surgery

ACCP: American College of Chest Physician

BTS: British Thoracic Society

VATS: Phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 69 tuổi, tiền căn có bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, tăng huyết áp được 10 năm, phình động mạch chủ đã bypass năm 2018, đái tháo đường type 2 5 năm. Nhập viện vì khó thở, cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân sốt nhẹ 38 ^oC, ho khan, khó thở nhẹ khi gắng sức, không khó thở khi nằm hay khó thở kịch phát về đêm, đau ngực kiểu màng phổi, tăng khi hít sâu, khi cử động. Sốt ngày càng tăng, 39-40 ^oC, 2-3 cữ/ngày, kèm lạnh run, ăn uống kém, ho đàm trắng, lượng vừa, khó thở ngày càng tăng với tính chất tương tự → Nhập viện.

Tình trạng lúc nhập viện

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

Huyết áp: 96/60 mmHg, mạch: 110 lần/phút, nhịp thở: 30 lần/phút, SpO2: 98%.

Da niêm hồng nhạt, phù chân (-), hạch ngoại biên không sờ chạm

Môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng rõ

Tuyến giáp không to, khí quản không lệch

T1, T2 đều rõ, không âm thổi

Phổi 3 giảm hai bên, bên phải > bên trái, rale nổ lan tỏa hai bên

Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

Siêu âm tim: Giảm động toàn bộ thất trái, EF 30%, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Dịch màng phổi phải lượng nhiều.

HGB: 107 g/L; HCT: 34,5%; MCV: 87,5 fL; MCHC: 311 g/L; WBC: 15,5 g/L; % NEU: 91,7%; % LYM: 2,9%; PLT: 266 g/L.

CRP: 256 mg/L; Creatinin: 1,54 mg/dL; BUN: 48 mg/dL; Na: 135 mmol/L; K: 148 mmol/L; Cl: 99 mmol/L; NTproBNP: 462,9 pmol/L; Troponin I: 0,076 ng/mL; Ceton máu: 10 mg/dL; Glucose: 350 mg/dL; AST: 116 U/L; ALT 79 U/L.

Bệnh nhân được điều trị kháng sinh: Sulperazone 1g 2 lọ x 2, tiêm mạch chậm; Levosulpiride 0,75g/150 mL 1 chai x 2, truyền tĩnh mạch.

Ngày sau được tiến hành chọc dịch màng phổi dưới hướng dẫn siêu âm tại khoang liên sườn VIII đường nách giữa bên phải 700 mL, dịch nâu sậm, đặc.

Kết quả dịch màng phổi:

Tế bào: 12809/mm³, Neutrophil 94%, tế bào thoái hóa 6%.

ADA: 144,6 U/L; LDH: 23440 U/L; Albumin: 2,5 g/dL; Protein: 3,7 g/dL; Triglycerides: 35mg/dL; pH dịch màng phổi không thực hiện.

Nhuộm soi vi nấm: không mọc, nhuộm soi Gram: trực khuẩn Gram âm: 1+, AFB (-), PCR lao (-).

Albumin máu: 2,9 g/dL; Protein máu: 4,6 g/dL; LDH máu: 256 U/L (cùng thời điểm chọc dò).

Sau đó bệnh nhân được mời hội chẩn ngoại lồng ngực để dẫn lưu màng phổi, được điều trị thêm Linezolid 0,6 g/300 ml 1 túi x 2 truyền tĩnh mạch, Clindamycin 0,6 g/lọ pha Natriclorua 0,9% 100 ml x 3 truyền tĩnh mạch.

THẢO LUẬN 

Không phải tất cả bệnh nhân viêm phổi đều tiến triển thành tràn dịch màng phổi cận viêm phổi hay tràn mủ màng phổi. Có nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến điều này bao gồm: hít sặc, vệ sinh răng miệng kém, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, nghiện thuốc đường tĩnh mạch, cơ địa suy giảm miễn dịch, tuổi (< 18 tuổi hoặc > 65 tuổi), viêm phổi điều trị không dứt điểm và trào ngược dạ dày thực quản [2]. Một điều đáng ngạc nhiên là sử dụng glucocorticoid dạng hít ở COPD hoặc hen làm giảm tỷ lệ tràn dịch màng phổi cận viêm phổi, nhưng làm tăng tỷ lệ viêm phổi cộng đồng [3]. Hiện diện dịch màng phổi trước đó (thứ phát trong suy tim, bệnh gan) là môi trường thuận lợi cho vi sinh vật phát triển, góp phần vào nguy cơ nhiễm trùng khoang màng phổi.

Tràn dịch màng phổi hầu hết xuất phát từ viêm phổi, diễn tiến gồm ba giai đoạn: tràn dịch màng phổi cận viêm phổi không biến chứng → tràn dịch màng phổi cận viêm phổi có biến chứng và tràn mủ màng phổi → tổ chức hóa mạn tính.

Đặc điểm lâm sàng của tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và tràn mủ màng phổi thường không đặc hiệu, trùng lắp triệu chứng với viêm phổi. Do đó ở bệnh nhân viêm phổi cần nghi ngờ khi kém đáp ứng điều trị kháng sinh. Các đặc điểm lâm sàng thường gặp gồm ho, sốt, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở. So với viêm phổi đơn độc hoặc viêm phổi có tràn dịch màng phổi cận viêm phổi không biến chứng, tràn mủ màng phổi thường bệnh diễn tiến nhiều ngày hơn. Khám lâm sàng chỉ xác định có dịch màng phổi (hội chứng 3 giảm), nhưng không thể làm phân biệt được tràn dịch màng phổi có hay không có biến chứng.

Không có xét nghiệm máu chuyên biệt cho tràn mủ màng phổi. Hầu hết bệnh nhân thường có bạch cầu tăng, neutrophil chiếm ưu thế, CRP tăng. Trong một số trường hợp, nhiễm trùng huyết đi kèm và có thể cấy máu xác định tác nhân (lên đến 12% trường hợp) [4].

Có nhiều cách tiếp cận khác nhau trong chẩn đoán xác định tràn mủ màng phổi. Dựa trên khuyến cáo của AATS, EACTS, ACCP và BTS [5-8], chúng tôi xin gợi ý một cách tiếp cận như sau:

Có 3 phương tiện hình ảnh quan trọng trong việc đánh giá và điều trị tràn mủ màng phổi gồm X-quang ngực, siêu âm, CT ngực. Trong đó, X-quang ngực là phương tiện giúp nhận diện ban đầu có tràn dịch màng phổi, siêu âm tại giường để đánh giá tính chất dịch, mức độ, xác định vị trí chọc dịch màng phổi, CT ngực chỉ khi nghi ngờ có biến chứng, giúp đánh giá vị trí – cấu trúc giải phẫu nhằm giúp can thiệp hiệu quả và an toàn, phân biệt với các nguyên nhân khác như bất thường nhu mô (viêm phổi, áp xe phổi, vỡ thực quản). Cả ba phương tiện hình ảnh này đều có ưu và nhược điểm riêng. Trong một phân tích đoàn hệ hồi cứu trên 66 bệnh nhân cho thấy siêu âm có độ nhạy cao hơn X-quang ngực (69% so với 61%) nhưng ít nhạy hơn CT ngực (69% so với 76%) đối với chẩn đoán tràn mủ màng phổi [2]. Dày màng phổi thành gặp trong 96% trường hợp tràn mủ màng phổi, dày màng phổi thành và tạng gợi ý tràn mủ khi nó tách biệt nhau đáng kể (> 30 mm) và được gọi là dấu “split pleura sign”. Khí trong dịch màng phổi có thể gặp trong tràn khí màng phổi, dò phế quản màng phổi, nhiễm trùng tác nhân kỵ khí có khả năng sinh khí (hiếm gặp).

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định tràn mủ màng phổi là chọc dịch và phân tích dịch màng phổi. Về mặt đại thể, tràn mủ màng phổi dịch sẽ đục hoặc có màu vàng, xanh,… Khi đi sâu vào chẩn đoán, cần lưu ý những vấn đề sau đối với dịch màng phổi: dịch thấm hay dịch tiết, pH, số lượng tế bào (thành phần nào chiếm ưu thế), LDH, glucose. Đối với pH, đo trực tiếp bằng máy khí máu động mạch trong vòng 1 giờ sau lấy mẫu. Lidocaine tại chỗ hay heparin sẽ làm giảm pH giả tạo, khí trong bơm tim làm tăng giả tạo pH. pH thấp vì chuyển hoá của vi khuẩn và hoạt động thực bào của bạch cầu làm tăng acid lactic, pH là tiêu chuẩn quan trọng trong xét nghiệm dịch màng phổi để chẩn đoán tràn mủ màng phổi. Tuy nhiên cần nhớ Proteus mirabilus gây tràn mủ dù pH kiềm và không cần thiết đo pH khi dịch đại thể đục như mủ vì đây là đặc điểm đã giúp chẩn đoán xác định tràn mủ màng phổi. Đối với tế bào, bên cạnh góp phần chẩn đoán còn giúp phân biệt tràn mủ màng phổi với các chẩn đoán khác như bệnh lý ác tính, viêm đa khớp dạng thấp vì đây là các nguyên nhân có thể làm toan dịch màng phổi.

Bảng 1: Các giai đoạn của tràn dịch màng phổi cận viêm phổi

Xác định tác nhân gây tràn mủ màng phổi là điều quan trọng vì giúp điều trị kháng sinh một cách hợp lý và hiệu quả. Mặc dù mẫu bệnh phẩm thích hợp cần lấy trước khi sử dụng kháng sinh, chọc dịch màng phổi không được làm trì hoãn điều trị. Dịch màng phổi cần cấy trực tiếp vào chai cấy máu (kỵ khí lẫn hiếu khí). Mùi hôi của dịch có thể gợi ý nhiễm trùng kỵ khí. Nhuộm soi Gram giúp xác định kỵ khí vì hình dạng 1 vài vi khuẩn Gram âm kỵ khí có hình dạng đặc trưng riêng. Bên cạnh cấy dịch màng phổi, cần phải cấy máu bệnh nhân, cả hai mẫu bệnh phẩm này dương tính trong khoảng 60% trường hợp [9]. Có nhiều nguyên nhân không thể xác định được vi khuẩn trong 40% trường hợp còn lại: Vi khuẩn kỵ khí rất khó nuôi cấy, bệnh phẩm được lấy sau khi sử dụng kháng sinh, bệnh phẩm là dịch viêm vô trùng bên cạnh ổ mủ, phương pháp cấy có độ nhạy không cao, vi khuẩn sống khu trú tại màng phổi hơn là trong dịch màng phổi.

Thang điểm RAPID có thể giúp phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân nhiễm trùng màng phổi gồm 5 yếu tố: suy thận, tuổi, nguồn gốc nhiễm trùng (cộng đồng hay bệnh viện), tình trạng dinh dưỡng, tính chất dịch màng phổi (mủ hay không). Bên cạnh đó có thể giúp xác định tiên lượng tử vong thấp, trung bình hay cao, tuy nhiên thang điểm này chưa được áp dụng thường quy [10].

Bảng 2: Thang điểm RAPID (Renal, Age, Purulence, Infection source, Dietary factor)

Các nhiều tình trạng khác nhau có thể gây nhầm lẫn với tràn dịch màng phổi cận viêm phổi hay tràn mủ màng phổi. Toan hóa dịch màng phổi hoặc tình trạng glucose thấp có thể gặp trong lao, ung thư, viêm màng phổi do lupus, viêm màng phổi do viêm đa khớp dạng thấp, tràn nước tiểu màng phổi (urinothorax) [11]. Trên hình ảnh học, trong một số trường hợp rất khó phân biệt dịch khu trú có fibrin tạo vách với một cấu trúc nhu mô. Nếu quá trình tổ chức hóa tiến triển, đôi khi cần sinh thiết màng phổi để loại trừ các nguyên nhân khác, đặc biệt là bệnh lý ác tính. CT có thể giúp phân biệt áp xe phổi với tràn mủ màng phổi: tràn mủ màng phổi thường đè ép các cấu trúc xung quanh trong khi áp xe phổi thường không ảnh hưởng. Tràn mủ màng phổi điển hình thường có thành mỏng hơn, trơn láng hơn so với áp xe phổi. Tràn mủ màng phổi có xu hướng tạo thành một góc tù với thành ngực ở ngoại biên so với áp xe phổi (thường có góc nhọn), mặc dù đặc điểm này thường không đặc hiệu.

Ở bệnh nhân này có tình trạng viêm phổi kèm tràn dịch màng phổi trên cơ địa suy giảm miễn dịch: lớn tuổi, đái tháo đường, suy kiệt. Tổn thương nhu mô kèm tràn dịch màng phổi bên phải nhiều hơn bên trái, do đó được quyết định chụp CT để đánh giá toàn diện mức độ tổn thương. Chẩn đoán tràn mủ màng phổi được xác định khi dịch màng phổi đại thể là dịch mủ mà không cần chờ kết quả sinh hóa, tế bào hay vi sinh để quyết định điều trị dẫn lưu màng phổi. Bên cạnh đó để loại trừ dịch đục là dịch dưỡng trấp, bệnh nhân được làm triglycerid dịch màng phổi (35 mg/dL < 110 mg/dL). Kết quả dịch màng phổi là dịch tiết theo tiêu chuẩn Light với LDH_DMP/LDH_máu > 0,6, Protein_DMP/Protein_máu > 0,5. Dù không được đo pH và cũng không cần thiết, các tiêu chuẩn khác cũng ủng hộ tràn mủ màng phổi gồm: tế bào tăng rất cao, neutrophil chiếm ưu thế, LDH > 1000 IU/L, nhuộm soi có trực khuẩn Gram âm 1+. ADA > 40 IU/L có thể gặp trong tràn mủ màng phổi, lao màng phổi, viêm đa khớp dạng thấp, hoặc ung thư nhưng AFB dịch màng phổi (-), PCR lao dịch màng phổi (-), tế bào neutrophil chiếm ưu thế, lâm sàng có hội chứng nhiễm trùng rõ. Thông qua ca lâm sàng này, chúng ta có thể thấy vai trò quan trọng của chọc dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi nặng hoặc viêm phổi kém đáp ứng điều trị.

KẾT LUẬN 

Chẩn đoán tràn mủ màng phổi trên thực hành lâm sàng có vai trò quan trọng trong điều trị vì cần sự can thiệp cấp cứu của dẫn lưu mủ màng phổi. Do đó luôn chọc dịch màng phổi ở điều kiện cho phép trên bệnh nhân tràn dịch màng phổi, đặc biệt ở những trường hợp viêm phổi kém đáp ứng điều trị. Có nhiều yếu tố có thể giúp chẩn đoán xác định tràn mủ màng phổi bao gồm: tính chất dịch đại thể, pH, LDH, nhuộm soi Gram, số lượng tế bào. Trong đó cần hiểu rõ giá trị và vai trò của từng yếu tố trong việc tiếp cận chẩn đoán và xử trí tràn mủ màng phổi.