TÓM TẮT
Ung thư tuyến giáp thể tủy (MTC) chiếm 1.7% trong các ung thư giáp, phát triển từ các tế bào C tuyến giáp, nơi sản xuất calcitonin. Đôi khi liên quan đến một số hội chứng di truyền MEN 2A (Sipple syndrome), MEN 2B (Wagenmann-Froboese syndrome) và MTC gia đình (FMTC). Bệnh nhân nam chẩn đoán bệnh lúc 52 tuổi với xét nghiệm tăng cả CEA và calcitonin huyết thanh. PET – CT có tăng hấp dược chất phóng xạ tại thùy trái tuyến giáp, hạch cổ trước cũng như hạch cổ bên. Siêu âm cũng đã xác định được nhân thùy trái tuyến giáp kích thước 1.2 cm tương ứng với vị trí tăng chuyển hóa. Ở giai đoạn sớm, đa số các bệnh nhân không có triệu chứng. Ở giai đoạn muộn bệnh nhân thường xuất hiện tiêu chảy do tăng nồng độ calcitonin máu. Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ bằng khám lâm sàng, siêu âm tuyến giáp và hạch cổ, FNA, xét nghiệm CEA và calcitonin huyết thanh và được khẳng định lại sau mổ bằng nhuộm hóa mô miễn dịch với calcitonin trên mẫu bệnh phẩm u. ATA và NCCN đều đồng thuận rằng điều trị của MTC vẫn là phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ và vét hạch do tính chất ác tính và không đáp ứng với điều trị I131.
GIỚI THIỆU
Ung thư tuyến giáp thể tủy (MTC) chiếm khoảng 1.7% trong các bệnh lý ác tính của tuyến giáp. Trong đó 15 – 25% số trường hợp liên quan đến di truyền. Phẫu thuật vẫn là ưu tiên hàng đầu cho những bệnh nhân còn chỉ định. Trong đó di căn hạch cổ trung tâm và hạch cổ bên là một trong những yếu tố phát hiện bệnh. Việc vét bỏ hạch sẽ làm tăng thời gian kiểm soát bệnh, bởi đó hiểu biết về giải phẫu hạch cổ và diễn biến tự nhiên của ung thư giáp thể tủy sẽ giúp ích rất nhiều cho các nhà lâm sàng trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân.
Từ khóa: Ung thư tuyến giáp thể tủy, medullary thyroid carcinoma, di căn hạch
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì nổi hạch cổ 2 bên. Khám lâm sàng nhiều hạch cổ nhóm VI và dọc cơ ức đòn chũm 2 bên, hạch lớn nhất kích thước khoảng 3 cm nhóm III bên trái mật độ chắc, còn di dộng được. Nội soi tai mũi họng, nội soi thực quản, dạ dày, đại tràng, siêu âm bụng, X-quang ngực không phát hiện bất thường. Bệnh nhân đã được sinh thiết hạch chẩn đoán. Giải phẫu bệnh cho kết quả hạch di căn carcinoma. Nhuộm hóa mô miễn dịch cho kết quả dương tính với CK7, TTF-1, Synaptopysin, NSE, CD56, S100 và âm tính với các marker CK20, CDX2, P63, Chromogranin. Bệnh nhân được hội chẩn lại tiêu bản và chụp cắt lớp vi tính lồng ngực loại trừ một khối u phổi và đồng thời chụp PET-CT đánh giá. Kết quả hội chẩn theo dõi khối u thần kinh nội tiết hướng tới nguồn gốc từ tuyến giáp. Bệnh nhân được siêu âm đánh giá kĩ lại tuyến giáp và làm xét nghiệm calcitonin, CEA huyết thanh. Kết quả siêu âm phát hiện nhân thùy trên bên trái tuyến giáp kích thước 1.2 cm, nhiều hạch cổ 2 bên tương ứng với vị trị tăng bắt FDG trên PET-CT (SUV = 3.1). Bệnh nhân được chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) nhân thùy trên trái tuyến giáp, kết quả FNA hướng tới một carcinoma tuyến giáp thể tủy (MTC) với hình ảnh các tế bào có nhân tròn, không đều, hình nhân kì quái, bào tương rộng xếp thành đám nhỏ và rời rạc, nhân nhiễm sắc dạng muối tiêu. Kết quả này phối hợp với tăng calcitonin huyết thanh >2000 pg/ml (bình thường <9.5pg/ml) và CEA 250 ng/ml (bình thường <5 ng/ml) đã giúp xác lập chẩn đoán trước mổ một ung thư tuyến giáp thể tủy di căn hạch. Bệnh nhân được tiến hành cắt toàn bộ tuyến giáp cùng vét hạch cổ hai bên. Trong mổ xác định u thùy trên trái tuyến giáp kích thước 1 x 1.2 cm chưa phá vỏ, nhiều hạch cổ kích thước to nhỏ khác nhau, phá vỏ, xâm lấn tổ chức xung quanh. Giải phẫu bệnh sau mổ cho hình ảnh carcinoma thể tủy với hình ảnh vi thể các tế bào tròn đều, bào tương rộng, hạt nhân ưu toan, các tế bào sắp xếp dạng ổ, nhú và giả tuyến trên nền chất dạng tinh bột ưa toan. Nhuộm calcitonin bào tương trên khối u nguyên phát cho kết quả dương tính. Bệnh nhân lấy được 30 hạch cổ trong đó có 14/15 hạch cổ nhóm VI di căn và 5/15 hạch cổ bên di căn carcinoma thể tủy. Bệnh nhân tiếp tục được tia xạ hậu phẫu giường u và vị trí hạch cổ 2 bên với liều 66Gy.
BÀN LUẬN
Ung thư tuyến giáp thể tủy (MTC) chiếm 1.7% trong các ung thư giáp phát hiện tại Mỹ [1]. Khối u phát triển từ các tế bào C tuyến giáp, nơi sản xuất calcitonin. 80% ung thư tuyến giáp thể tủy xảy ra độc lập nhưng đôi khi cũng liên quan đến một số hội chứng di truyền MEN 2A (Sipple syndrome), MEN 2B (Wagenmann-Froboese syndrome) và ung thư tuyến giáp thể tủy gia đình (FMTC) [1]. Các hội chứng di truyền này thường liên quan đến đột biến gen tiền ung thư RET, nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 10 [2]. Theo khuyến cáo của ATA, tất cả những bệnh nhân mới được chẩn đoán tăng sản tế bào C tuyến giáp nên được làm xét nghiệm đột biến gen RET [3], đặc biệt tại các vị trí exon 10, 11, 13, 16 của gen. Ung thư tuyến giáp thể tủy thường biểu hiện từ 40 – 60 tuổi, nếu có liên quan đến đột biến gen thường sẽ biểu hiện sớm hơn. Bệnh nhân của chúng tôi chẩn đoán bệnh lúc 52 tuổi với xét nghiệm tăng cả CEA và calcitonin huyết thanh. Tăng nồng độ CEA thể hiện tăng hoạt động chuyển hóa đã được xác định bằng PET – CT có tăng hấp dược chất phóng xạ tại thùy trái tuyến giáp, hạch cổ trước cũng như hạch cổ bên. Siêu âm cũng đã xác định được nhân thùy trái tuyến giáp kích thước 1.2cm tương ứng với vị trí tăng chuyển hóa. Ở giai đoạn sớm, đa số các bệnh nhân không có triệu chứng. Ở giai đoạn muộn bệnh nhân thường xuất hiện tiêu chảy do tăng nồng độ calcitonin máu [4]. Mặc dù nồng độ calcitonin >2000 pg/ml nhưng bệnh nhân của chúng tôi không có triệu chứng này. Có 2 – 4% số bệnh nhân xuất hiện hội chứng Cushing do tăng tiết ACTH. Chọc hút tế bào kim nhỏ (FNA) giúp xác định chẩn đoán trước mổ [4]. Với độ nhạy của xét nghiệm là từ 50 – 80% và được gia tăng khi kết hợp với xét nghiệm calcitonin huyết thanh. Vì vậy khi có nghi ngờ ung thư tuyến giáp thể tủy thì nên được làm xét nghiệm calcitonin [5]. Hình ảnh trên FNA thường là các tế bào kém liên kết, hình thoi và có dạng biểu mô [4]. Đôi khi có dạng tế bào khổng lồ, tế bào sáng hoặc giống với ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Nhân thường lệch tâm, chất nhiễm sắc dạng muối tiêu giống với các ung thư thần kinh nội tiết khác (Hình 2A). Hình ảnh vi thể trên nhuộm HE thường có các tế bào hình tròn hoặc đa giác, sắp xếp trong các tổ, dây hoặc đám, dải. Các hạt nhân tròn với chất nhiễm sắc thô và không đều (Hình 2B). Nhìn chung dạng u này thường có chỉ số phân bào thấp và trong bào tương thường chứa các hạt amyloid với thành phần có chứa chất tiết calcitonin (Hình 2C). Khác với các khối u ung thư giáp thể biệt hóa như thể nhú thường cho hình ảnh vi thể với các tuyến bắt màu đậm với nhiều nhú lồi vào lòng tuyến và các trục liên kết mảnh (Hình 3A). Còn trong ung thư giáp thể nang thường tạo thành nhiều hình nang tuyến giống nang tuyến bình thường với tế bào trụ cao, nhiều hang, bào tương sáng ít chất chế tiết và có thể thấy được hình ảnh u xâm nhập vỏ, mạch máu (Hình 3B). Đối với ung thư giáp kém biệt hóa những tế bào thường nhỏ, kém biệt hóa dễ nhầm với hình ảnh các tế bào u lympho ác tính (Hình 3C). Chẩn đoán được xác định khi nhuộm hóa mô miễn dịch với calcitonin, chromogranin và CEA. Thyroglobulin thường âm tính giống như trường hợp bệnh nhân của chúng tôi. Bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán trước mổ bằng khám lâm sàng, siêu âm tuyến giáp và hạch cổ, FNA, xét nghiệm CEA và calcitonin huyết thanh và được khẳng định lại sau mổ bằng nhuộm hóa mô miễn dịch với calcitonin trên mẫu bệnh phẩm u. Nồng độ calcitonin huyết thanh trước mổ có liên quan tới đáp ứng bệnh sau mổ. Cohen và cộng sự báo cáo 45 trường hợp bệnh nhân có nồng độ calcitonin < 50 pg/mL thì 44 có nồng độ bình thường sau mổ. Trong đó chỉ có 50/120 số bệnh nhân có calcitonin trở về bình thường sau mổ khi calcitonin >50 pg/ml [6]. Bệnh nhân của chúng tôi có calcitonin trước mổ > 2000 pg/ml và sau mổ xuống còn 600 pg/ml. Machens và cộng sự báo cáo 62% số bệnh nhân không có di căn hạch có calcitonin bình thường sau mổ trong khi nhóm có di căn hạch thì tỉ lệ này chỉ là 10%. FDG-PET/CT hoặc F-DOPA- PET/CT được khuyến cáo để phát hiện các tổn thương di căn xa [2]. ATA và NCCN đều đồng thuận rằng điều trị của ung thư tuyến giáp thể tủy vẫn là phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ và vét hạch do tính chất ác tính và không đáp ứng với điều trị I131. Ung thư tuyến giáp thể tủy di căn hạch rất sớm với tỉ di căn hạch nhóm VI là 81%, di căn hạch cổ cùng bên là 81% và di căn hạch cổ đối bên là 44% ngay cả ở giai đoạn còn khu trú một bên của tuyến giáp [7]. Nồng độ calcitonin trước mổ > 20 pg/ml liên quan đến di căn hạch cổ cùng bên và > 50 pg/ml liên quan đến di căn hạch cổ đối bên. Bệnh nhân của chúng tôi có calcitonin trước mổ > 2000 pg/ml và giải phẫu bệnh có di căn hạch nhóm VI cũng như hạch cổ cùng bên và đối bên. Xạ trị chiếu ngoài (EBRT) được áp dụng cho những bệnh nhân không thể lấy hết tổn thương và những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao như còn tổn thương R1, u hoặc hạch phá vỏ. Xạ trị giúp kiểm soát bệnh tại chỗ với liều khuyến cáo từ 60Gy đến 66Gy vào giường u và liều cao hơn có thể được áp dụng nếu còn tổn thương sau phẫu thuật. Theo dõi bằng nồng độ calcitonin và CEA tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng được khuyến cáo. Nếu calcitonin < 150 pg/ml và khám lâm sàng, siêu âm không phát hiện bệnh thì bệnh nhân sẽ được tái khám mỗi 6 tháng. Ngược lại, cần chú ý tìm tổn thương thứ phát. Trong đó gan là cơ quan hay di căn của ung thư tuyến giáp thể tủy, chiếm 45% các bệnh nhân giai đoạn tiến triển. Sự kết hợp của cả CEA và calcitonin trong theo dõi là tăng độ nhậy và độ đặc hiệu [8]. Tần suất theo dõi cũng như chỉ định xét nghiệm nên phụ thuộc và nồng độ calcitonin và CEA. Nếu bệnh nhân có nồng độ calcitonin sau mổ ổn định trong khoảng 150 ml – 300 pg/ml thì nên làm siêu âm định kì hàng năm. Cắt lớp vi tính toàn thân được khuyến cáo khi calcitonin từ 399 pg/mL tới 650 pg/mL. PET-CT cũng nên được xem xét khi nồng độ calcitonin trên 500 pg/ml [9]. Xạ hình xương là hữu ích và nên được tiến hành khi điều kiện cho phép. ung thư tuyến giáp thể tủy
KẾT LUẬN
Ung thư tuyến giáp thể tủy là một khối u hiếm gặp. Phẫu thuật là ưu tiên hàng đầu ở những bệnh nhân còn chỉ định. Tính chất di căn hạch cổ sớm là đặc điểm đặc trưng của bệnh, điều đó giải thích cho vai trò quan trọng của phẫu thuật. Lấy được hạch cổ di căn ảnh hưởng lớn tới kết quả điều trị, hiểu biết về giải phẫu tự nhiên và quá trình di căn hạch cổ trong ung thư tuyến giáp thể tủy giúp các nhà lâm sàng kiểm soát bệnh tốt hơn. Ngoài ra vai trò của xạ trị chiếu ngoài trong kiểm soát bệnh tại chỗ cũng đã được nghiên cứu. Vẫn cần nhiều hơn nữa các nghiên cứu để tìm ra phương án điều trị hiệu quả cho các trường hợp ung thư tuyến giáp thể tủy không phẫu thuật được hoặc kháng với điều trị trước đó.
Đọc thêm: Tăng canxi máu do cường tuyến cận giáp nguyên phát
