TÓM TẮT
Trong bài viết này, chúng tôi sẽ trình bày về một trường hợp u lympho Hodgkin cổ điển thể giàu lympho bào giai đoạn IV xâm lấn tủy xương. Biểu hiện đầu tiên bởi triệu chứng B (sốt, sụt cân) kèm nổi hạch. Chẩn đoán bằng sự kết hợp triệu chứng lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng (tổng phân tích tế bào máu, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết tủy xương, sinh thiết hạch lympho). Bệnh nhân được điều trị với phác đồ ABVD (A: doxorubicin (Adriamycin), B: bleomycin sulfate, V: vinblastine sulfate, D: dacarbazine).
GIỚI THIỆU
U lympho được phân loại thành u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin. U lympho Hodgkin chiếm khoảng 10% các trường hợp u lympho, được chia thành 2 nhóm: u lympho Hodgkin dạng nốt giàu lymphô bào (5%) và u lympho Hodgkin cổ điển (95%). U lympho Hodgkin cổ điển thể giàu lympho bào là phân nhóm chiếm tỉ lệ cao nhất. Triệu chứng thường gặp là hạch to, xâm lấn các cơ quan ngoài hạch thường ít gặp ở giai đoạn sớm của bệnh. U lympho Hodgkin là thể bệnh có thể chữa khỏi, với tỉ lệ khỏi bệnh 90% ở giai đoạn sớm và 70% ở giai đoạn muộn. Điều trị chủ yếu bằng xạ trị kết hợp hóa trị liệu nếu cần. Phác đồ ABVD hiện nay là phác đồ đầu tay trong điều trị U lympho Hodgkin giai đoạn muộn, tỉ lệ đáp ứng cao và độc tính tương đối thấp hơn so với các phác đồ khác.
Từ khóa: Classic Hodgkin lymphoma – U lympho Hodgkin thể cổ điển; Hodgkin – Reed/Sternberg cell – tế bào Hodgkin – Reed/Sternberg; ABVD (A: doxorubicin (Adriamycin), B: bleomycin sulfate, V: vinblastine sulfate, D: dacarbazine).
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 21 tuổi. Nhập viện do nổi hạch kèm mệt mỏi.
Bệnh khoảng 1 tháng, bệnh nhân mệt mỏi tăng dần, xanh xao, ăn uống kém, sụt cân (sụt >10% cân nặng/ 6 tháng), kèm nổi hạch nách, cổ, bẹn; sờ thấy cứng chắc, không đau, không chảy dịch; không kèm chảy máu mũi hoặc chảy máu chân răng, tiêu tiểu bình thường. Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện địa phương, xét nghiệm máu bất thường nên được chuyển tuyến chuyên khoa huyết học.
Tiền căn: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
a. Tình trạng lúc nhập viện:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Mạch 108 lần/phút đều rõ, HA 120/70 mmHg, Nhiệt độ 36,5oC, SpO2 98%/khí trời.
- Thể trạng gầy. BMI: 18 (BN sụt 10kg/ 6 tháng)
- Niêm mạc mắt rất nhạt
- Không xuất huyết
- Tim đều
- Phổi không ran
- Bụng mềm, gan to, lách to độ 3.
- Hạch to vùng cổ, nách, bẹn 2 bên; kích thước khoảng 1,5 x 2,0 cm; cứng chắc, không đau, không chảy dịch, không di động.
b. Xét nghiệm cận lâm sàng
i. Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm laser:
- Hemoglobin 4,6 g/dL; MCV 96 Chỉ số RI: 1,03.
- Số lượng bạch cầu: WBC: 3,05 k/uL; Neutrophil: 2,49 k/uL; Lympho: 0,27 k/uL
- Số lượng tiểu cầu: PLT 30 k/Ul.
ii. Phết máu ngoại biên:
- Neutrophil: 75%
- Lympho: 15%
- Mono: 3%
- Số lượng tiểu cầu phù hợp lam. Không ghi nhận tế bào lạ.
iii. Đông máu:
- Thời gian đông máu PT: 19,9 giây;
- Thời gian đông máu APTT: 25,4 giây;
- Định lượng Fibrinogen: 4,03 g/L
iv. Xét nghiệm sinh hoá:
- AST: 15 U/L; ALT: 15 U/L; Bilirubin toàn phần: 14,6 umol/L; Bilirubin trực tiếp 4,6 umol/L; Creatinine: 33 umol/L
- Na: 137 mmol/L; K: 4,5 mmol/L; Calci: 1,1 mmol/L; Cl: 101,8 mmol/L; LDH 235 U/L; β2-microglobulin: 1,85 mg/l; CRP: 18 g/l.
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số: Chưa ghi nhận bất thường
v. Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm bụng: Gan to (18.6cm), lách to (15.5cm), hạch to ổ bụng (cạnh ĐM chủ và cạnh ĐM chậu).
- Siêu âm phần mềm: Hạch to vùng cổ, nách, bẹn 2 bên, d # 1-1.5cm, mất cấu trúc rốn hạch, tăng sinh mạch máu
- Xquang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường
vi. Miễn dịch:
- HbsAg, HbcAb, HCVab, HIVab: âm tính
- Xét nghiệm tế bào học tuỷ xương (tủy đồ):
- Tủy lẫn máu.
vii. Sinh thiết hạch lympho:
- Lam HE: Hạch mất cấu trúc, xâm lấn mô mỡ. Hiện diện các tế bào các tế bào kích thước lớn, nhân tròn/ oval, có hạt nhân to rõ màu đỏ ở giữa (dạng Hodgkin – Reed/Sternberg). Trên nền tế bào lympho nhỏ, rải rác tương bào.
- Lam nhuộm đặc biệt: CD3 (+) trên bào nhỏ, CD20 (+) khoảng 10% trên tế bào nhỏ và âm tính trên tế bào lớn, CD10 (-), CD2 (+) giống CD3 (+), BCL6 (-). Hiện diện 10% tế bào lớn: MUM1 (+), PAX5 (+) yếu, CD30 (+). EBER-CISH (+) rải rác vài tế bào nhỏ và lớn.
- Kết luận: Phù hợp U lymphoh Hodgkin cổ điển thể giàu lympho bào.
ix. Sinh thiết tủy xương
- Lam HE: ¾ mẫu sinh thiết tủy có mật độ tế bào tủy khoảng 5%. Tăng sinh mô nền. Đa số tế bào bị ép dẹt khó đánh giá hình thái. Giảm nặng 3 dòng tế bào máu. ¼ mẫu sinh thiết còn lại hiện diện lan tỏa dày đặc các tế bào có kích thước lớn, nhân đa hình dạng, bào tương trung bình đến rộng. Hiện diện rải rác các tế bào tạo máu, Eosinophil và mô bào.
- Lam lăn: Hiện diện rất ít tế bào. Hiện diện một vài giai đoạn bạch cầu hạt và hồng cầu nhân, lympho, tương bào, mẫu tiểu cầu. Hiện diện rải rác các tế bào có kích thước lớn, nhân đa hình dạng, bào tương trung bình đến rộng.
- Lam máu: Dòng bạch cầu hiện diện S.neutrophile, Lymphocyte, Monocyte. Tiểu cầu giảm.
- Lam nhuộm đặc biệt: CD3 (+) tế bào nhỏ, CD30 (+) các tế bào lớn, CD15 (+) trên vài tế bào lớn, MUM1 (+) rải rác tế bào lớn và tế bào trung bình, PAX5 (âm tính). Nhuộm Reticulin: độ 3.
- Kết luận: Phù hợp U lympho Hodgkin cổ điển thể giàu lympho bào xâm nhập tủy xương.
Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 21 tuổi. Có các vấn đề sau:
- TCLS: Hội chứng thiếu máu. Gan lách hạch to. Triệu chứng B.
- Giảm 2 dòng tế bào máu (Hb 4,6/dl, PLT 30 K/ul). RI 1,03.
- Sinh thiết hạch lympho và tủy xương: U lympho Hodgkin cổ điển thể giàu lympho bào
c. Chẩn đoán: U lympho Hodgkin cổ điển thể giàu lympho bào, giai đoạn IVB theo Ann Abor, IPS 5đ.
Biện luận:
- Kết quả sinh thiết hạch lympho: U lympho Hodgkin cổ điển thể giàu lympho bào
- Kết quả sinh thiết tủy xương: U lympho xâm nhập tủy xương → bằng chứng bệnh lan tràn ngoài hạch, bệnh nhân có triệu chứng B: sụt cân ( >10% cân nặng/ 6 tháng). Giai đoạn IVB theo Ann Arbor.
- Bệnh nhân đạt 5/7 trong thang điểm IPS: giới nam, giai đoạn IV, hemoglobin < 105 g/L, lymphocyte count < 0.6 × 109/L, albumin < 40 g/L. Tỉ lệ 5 năm bệnh không tiến triển (FFP) là 42% và thời gian sống toàn bộ (OS) là 56%.
d. Điều trị: Phác đồ ABVD x 6 chu kỳ
- Doxorubicin: 25mg/m2 – N1 và N14
- Bleomycin: 10mg/m2 – N1 và N14
- Vinblastin: 6mg/m2 – N1 và N14
- Dacarbazine: 375mg/m2 – N1 và N14
e. Diễn tiến lâm sàng trong tuần đầu tiên
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu ổn
- Lâm sàng tạm ổn
- Huyết đồ được làm mỗi ngày trong tuần đầu tiên. Truyền chế phẩm máu duy trì Hb > 8,0 g/dl và PLT > 20 k/ul. Tần suất truyền hồng cầu lắng 2 lần/ tuần, truyền tiểu cầu 3 lần/ tuần.
BÀN LUẬN
a. Bàn luận về mặt chẩn đoán
U lympho Hodgkin chiếm khoảng 10% các trường hợp u lympho, thường gặp ở nhóm bệnh nhân trẻ. Hạch cổ là vị trí thường biểu hiện. Tế bào u xâm lấn mô lách ghi nhận trong khoảng 20% trường hợp bệnh, những vị trí khác ngoài hạch thường không được ghi nhận ngoại trừ bệnh đã đến giai đoạn tiến triển.
Theo phân loại của tổ chức y tế thế giới về u hệ tạo máu và mô lympho cập nhật năm 2017 phân chia u lympho Hodgkin thành 2 nhóm: u lympho Hodgkin dạng nốt giàu lymphô bào (Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma – chiếm 5%) và u lympho Hodgkin cổ điển (Classical Hodgkin lymphoma – chiếm 95%). U lympho Hodgkin cổ điển được chia thành 4 phân nhóm: (1) u lympho Hodgkin cổ điển xơ hóa dạng nốt, (1) u lympho Hodgkin cổ điển thể giàu lympho bào, (3) u lympho Hodgkin cổ điển thể hỗn hợp tế bào, (4) u lympho Hodgkin cổ điển thể nghèo lympho bào. Chẩn đoán phân biệt giữa các phân nhóm dựa vào đặc điểm mô bệnh học mô u. Về mặt mô bệnh học, u lympho Hodgkin cổ điển gồm các tế bào dạng Hodgkin – Reed/Sternberg; trên nền các tế bào lympho kích thước nhỏ (chủ yếu lympho T), bạch cầu đa nhân ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, mô bào, tương bào… Các tế bào Hodgkin – Reed/Sternberg thường biểu hiện CD30 và CD15; CD20 chỉ biểu hiện trong 10% trường hợp; hầu hết đều âm tính với CD45; PAX5 dương yếu trong phần lớn các trường hợp.
U lympho Hodgkin được chia thành 4 giai đoạn theo Ann Arbor 1971 (Hình 5) và tiên lượng thời gian sống dựa vào chỉ số tiên lượng quốc tế IPS (Hình 6 và Hình 7)
b. Bàn luận về mặt điều trị
U lympho Hodgkin giai đoạn tiến triển được điều trị bằng hóa trị liệu toàn thân kết hợp xạ trị [1]. Hóa trị liệu thường dùng phác đồ MOPP hoặc ABVD.
DeVita và cộng sự lần đầu tiên báo cáo kết quả phác đồ MOPP (nitrogen mustard, vincristin, procarbazine, prednisone) vào năm 1970 trên bệnh nhân u lympho Hodgkin giai đoạn III-IV. Kết quả trên 188 bệnh nhân được điều trị tại Viện Ung thư Quốc gia cho thấy tỷ lệ CR đạt 66% sau 10 năm. MOPP có liên quan đến độc tính huyết học, độc tính thần kinh, và nhiễm độc tuyến sinh dục ở nam giới và phụ nữ (2).
Bonadonna và cộng sự đã báo cáo kết quả vào năm 1975 với phác đồ ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastine, dacarbazine ). Trong báo cáo ban đầu, 60 bệnh nhân với giai đoạn IIB-IVB u lympho Hodgkin được chọn lựa ngẫu nhiên vào phác đồ ABVD hoặc MOPP. Cả hai phác đồ đều có tỷ lệ CR tương tự nhau và không có biểu hiện kháng chéo. Theo dõi dài hạn 232 bệnh nhân, FFP và OS phác đồ ABVD cao hơn so với MOPP. Rối loạn chức năng tuyến sinh dục và bệnh bạch cầu thứ phát đã được báo cáo chỉ với những bệnh nhân MOPP (3). Phác đồ ABVD hiện là lựa chọn đầu tay cho các trường hợp u lympho Hodgkin giai đoạn muộn do hiệu quả cao và ít độc tính.
KẾT LUẬN
U lympho Hodgkin cổ điển thể giàu lympho bào là phân nhóm chiếm tỉ lệ cao nhất trong u lympho Hodgkin. Triệu chứng thường gặp là hạch to, xâm lấn các cơ quan ngoài hạch thường ít gặp ở giai đoạn sớm của bệnh. Bệnh lan tràn các cơ quan ngoài hạch như tủy, gan, lách, phổi là bằng chứng bệnh đã đến giai đoạn IV. U lympho Hodgkin là thể bệnh có thể chữa khỏi, với tỉ lệ khỏi bệnh 90% ở giai đoạn sớm và 70% ở giai đoạn muộn. Điều trị chủ yếu bằng xạ trị kết hợp hóa trị liệu nếu cần. Phác đồ ABVD hiện nay là phác đồ đầu tay trong điều trị u lympho Hodgkin giai đoạn muộn, tỉ lệ đáp ứng cao và độc tính thấp hơn so với các phác đồ khác.
Đọc thêm: Suy tủy xương mức độ nặng, PNH (+)
