TÓM TẮT
U tuyến yên là một loại u khá hiếm gặp vì vậy việc chẩn đoán và điều trị đối với các bác sĩ không thuộc chuyên khoa Ngoại thần kinh sẽ gặp nhiều khó khăn. Đa số u tuyến yên là loại u lành tính tuy nhiên lại có thể gây nhiều hậu quả nặng nề như mất thị lực, suy giảm chức năng tuyến yên nếu không được điều trị kịp thời.
Chúng tôi báo cáo ca lâm sàng được chẩn đoán u tuyến yên tiết prolactin có thị lực suy giảm gần như mù cả hai mắt. Bệnh nhân được khám lâm sàng, đề nghị các xét nghiệm máu, cũng như được chụp MRI sọ não nhằm đánh giá toàn diện bệnh lý. Từ đó, các bác sĩ đã chỉ định điều trị thuốc đồng vận dopamine thích hợp giúp bệnh nhân hồi phục được thị lực.
GIỚI THIỆU
U tuyến yên là một loại u tuyến xuất phát từ thùy trước tuyến yên. Dựa trên phân loại về mặt chức năng, u thường được phân làm hai loại chính là loại u chế tiết (trong đó có u tiết prolactin) và loại u không chế tiết. Nếu dựa trên kích thước, u sẽ được phân làm hai loại là microadenoma (đường kính <1cm) và macroadenoma (đường kính>1cm).
Các loại u tuyến yên chế tiết là u tiết prolactin, u tiết GH và u tiết ACTH. Trong đó u tiết prolactin là thường gặp nhất.
Triệu chứng gây ra bởi u tuyến yên tiết prolactin có thể phân làm hai nhóm. Nhóm triệu chứng thứ nhất gây ra bởi nồng độ prolactin trong máu cao như vô kinh, tiết sữa hay gặp ở nữ và rối loạn chức năng sinh dục ở nam. Nhóm triệu chứng thứ hai gây ra bởi khối u lớn gây chèn ép lên các cấu trúc xung quanh như đau đầu, giảm thị lực, liệt vận nhãn, …
Để chẩn đoán được u tuyến yên tiết prolactin chúng ta cần hỏi bệnh sử, khám lâm sàng để gợi ý tổn thương. Tiếp đó cần thực hiện MRI sọ não có cản từ cũng như xét nghiệm máu (quan trọng nhất là định lượng nồng độ prolactin máu).
Nhân trường hợp này, tôi muốn chia sẻ đến quý đồng nghiệp là các bác sĩ Ngoại thần kinh, cũng như các chuyên khoa khác về sai lầm có thể mắc phải trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý u tuyến yên tiết prolactin.
Từ khóa: u tuyến yên, u tuyến yên tiết prolactin, thuốc đồng vận dopamin
Keywords: Pituitary adenoma, Prolactinoma, Dopamine agonist
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 26 tuổi, tiền căn vô kinh 3 năm nhưng không đi khám và chữa trị gì. Tháng 3/2021, bệnh nhân đau đầu ít kèm mờ hai mắt đi khám và nhập viện bệnh viện 115 được chụp MRI sọ não có cản từ (Hình 1) và các xét nghiệm nội tiết (Bảng 1). Bệnh nhân được chẩn đoán U tuyến yên không chế tiết và được chỉ định phẫu thuật lấy u qua xoang bướm bằng đường nội soi đường mũi. Tuy nhiên vì lý do gia đình nên bệnh nhân chưa được phẫu thuật.
|
Tên xét nghiệm |
Kết quả |
Trị số tham chiếu |
Đơn vị |
|
β-hCG |
<0.2 |
<5 |
UI/L |
|
Estradiol |
23.8 |
12.5-650 |
pg/ml |
|
Progesteron |
0.103 |
4-25 |
ng/ml |
|
Testosteron |
13.7 |
14-76 |
ng/dl |
|
LH |
1.33 |
2-64 |
mU/ml |
|
FSH |
7.38 |
3-153 |
mU/ml |
|
IGF-1 |
167.3 |
50-250 |
ng/ml |
|
TSH |
0.297 |
0.126-9.88 |
ng/ml |
|
Prolactin |
22.09 |
6-30 |
ng/ml |
Bảng 1. Các giá trị xét nghiệm nội tiết trong máu
Tháng 8/2021, bệnh nhân đau đầu rất nhiều, kèm mờ hai mắt nặng hơn nên đi khám lại tại Bệnh viện X. Tại khoa Ngoại thần kinh bệnh nhân được khám lại các dấu hiệu lâm sàng:
- Bệnh tỉnh táo
- GCS (Glasgow) 15đ
- Các giá trị sinh hiệu ổn định
- Không liệt vận nhãn
- Không yếu liệt chi
- Khám mắt: Thị lực hai mắt giảm nhiều. Mắt phải: sáng tối (-); Mắt trái: sáng tối (+)
Sau đó bệnh nhân được xét nghiệm nội tiết lại và chụp MRI sọ não lại ghi nhận:
- Trị số prolactin ghi nhận tăng rất cao 3000ng/ml (bình thường là 6-30ng/ml);
- Nồng độ các nội tiết khác bình thường;
- Kích thước u trên MRI không thay đổi kích thước nhiều so với phim chụp vào tháng 3/2021.
Chẩn đoán lúc này là Prolactinoma tuyến yên lớn xâm lấn xoang hang.
Sau đó bệnh nhân được khởi động thuốc đồng vận dopamine là bromocriptine. Liều ban đầu là 2.5mg/ ngày, sau đó tăng lên liều tối đa 7.5mg/ ngày.
Sau 5 ngày điều trị, bệnh nhân hết hẳn đau đầu. Thị lực cải thiện rõ rệt. Kết quả khám mắt: Mắt phải 2/10, mắt trái 10/10, không giới hạn thị trường.
Sau 1 tuần điều trị, bệnh nhân được cho xuất viện và hẹn tái khám sau 4 tuần để chụp lại MRI sọ não và định lượng lại nồng độ prolactin máu. Kết quả prolactin máu là 160ng/ml (bình thường 6-30ng/ml) và kết quả MRI sọ não (hình 2) ghi nhận kích thước u giảm 50% so với phim được chụp vào tháng 8/2021.
Bệnh nhân sẽ tiếp tục dùng thuốc bromocriptine điều trị để đạt được mục tiêu đưa nồng độ prolactine về giá trị bình thường và tiếp tục kéo dài thuốc ít nhất 2 năm để tránh tái phát. Sau đó có thể xem xét giảm liều và ngưng thuốc hẳn.
THẢO LUẬN
Với phương tiện chẩn đoán ngày càng hiện đại phổ biến như MRI hay các xét nghiệm nội tiết có thể được thực hiện một cách dễ dàng, việc chẩn đoán u tuyến yên sẽ không gặp nhiều khó khăn. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ có thể chẩn đoán nhầm lẫn u tuyến yên tiết prolactin thành u tuyến yên không tiết như trong trường hợp này. Khi khai thác bệnh sử bệnh nhân có triệu chứng vô kinh đến 3 năm, đây là triệu chứng gây nên do sự tăng nồng độ prolactin trong máu làm rối loạn trục hạ đồi sinh dục. Khi định lượng nồng độ prolactin thì kết quả là 22.09ng/ml nằm trong giới hạn bình thường làm chúng ta vội vàng kết luận đây là loại u không tiết và chỉ định mổ không cần thiết. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sai lầm là do tác động của một hiệu ứng được gọi là “hook effect” [1], [2]. Khi nồng độ prolactin trong máu quá cao sẽ làm bão hòa cả hai vị trí gắn của kít xét nghiệm làm nồng độ prolactin bình thường một cách giả tạo. Để tránh “hook effect”, chúng ta có thể xét nghiệm định lượng lại prolactin nhưng với mẫu máu được pha loãng hơn [3].
Đối với u tuyến yên tiết prolactin thì phương thức điều trị chính vẫn là nội khoa. Ngoại khoa chỉ dành cho rất ít trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa. Mục tiêu điều trị là bình thường hóa nồng độ prolactin trong máu và giảm thể tích khối u. Từ đó, khôi phục sự cân bằng nội tiết, bình thường tình trạng kinh nguyệt và khả năng mang thai, cũng như giảm chèn ép vào các cấu trúc xung quanh u như giao thoa thị giác.
Bệnh nhân này đã được chỉ định dùng một loại thuốc đồng vận dopamine là bromocriptine. Thuốc khởi đầu với liều 2.5mg sau đó tăng dần liều lên 7.5mg và đat được kết quả là bệnh nhân đáp ứng rất tốt như đau đầu hết hẳn, thị lực hồi phục ngoạn mục từ ở mức sáng tối âm tính mà lên được 2/10. Y văn ghi nhận bromocriptine có thể giúp bình thường nồng độ prolactin đến hơn 90% bệnh nhân, giảm thể tích khối u 85% và phục hồi khả năng sinh dục đến 80% [5], [6]. Điều đó chứng tỏ bromocriptine là thuốc rất hiệu quả trong điều trị u tuyến yên tiết prolactin. Tuy nhiên trong thời gian gần đây, một loại đồng vận dopamin khác là cabergoline được ưu tiên sử dụng như là một lựa chọn hàng đầu với những ưu thế hiệu quả cao hơn, ít tác dụng phụ hơn [7].
Bệnh nhân này đã đạt được những thành công bước đầu như nồng độ prolactin máu giảm đáng để từ 3000ng/ml chỉ còn 160ng/ml và thể tích khối u đã giảm đến 50%. Tuy nhiên, nồng độ prolactin này vẫn chưa trở về bình thường và thể tích u vẫn còn khá lớn (2cm) nên việc tiếp tục điều trị với thuốc là tối quan trọng. Tránh việc bệnh nhân thấy triệu chứng thuyên giảm mà ngưng thuốc dẫn đến nguy cơ tái phát u. Sau khi đạt được mục tiêu bình thường nồng độ prolactin thì bệnh nhân vẫn nên tiếp tục thuốc tối thiểu là 2 năm.
KẾT LUẬN
Ca lâm sàng giúp chúng ta một lần nữa thấy được tầm quan trọng của việc hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng bệnh nhân. Y văn đã gợi ý chúng ta cần có thái độ nghi ngờ u tuyến yên tiết prolactin trong trường hợp bệnh nhân có các triệu chứng của tăng prolactin máu (vô kinh, tiết sữa ở nữ và suy giảm sinh dục ở nam). Nếu trên MRI kích thước u lớn hơn 3cm thì chúng ta cần thận trọng chú ý có khả năng “hook effect” khi định lượng prolactin máu.
Qua việc điều trị thành công bệnh nhân có thị lực suy giảm nhiều, điều trị nội khoa bằng thuốc đồng vận dopamine trong bệnh lý u tuyến yên tiết prolactin vẫn là cách tiếp cận hàng đầu mà các bác sĩ cần phải biết.
Đọc thêm: Cường giáp thứ phát do u tuyến yên tiết TSH
