Viêm giáp bán cấp De Quervain’s: Có nên điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp và bổ sung hormone giáp?

TÓM TẮT

Viêm giáp bán cấp De Quervain’s chiếm 5% các bệnh lý ở tuyến giáp và là một trong những nguyên nhân thường gặp ở những bệnh nhân bị nhiễm độc giáp. Do bệnh diễn ra theo ba pha nên có thể bị chẩn đoán nhầm với Basedow ở pha nhiễm độc giáp và nhầm với viêm giáp Hashimoto ở pha suy giáp. Việc chẩn đoán nhầm có thể dẫn đến việc điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp hoặc bổ sung hormone giáp thay thế không cần thiết. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ, 29 tuổi, nhập viện vì sốt kéo dài sau một đợt nhiễm siêu vi hô hấp trên. Đánh giá lâm sàng, các xét nghiệm và hình ảnh học phù hợp với chẩn đoán Viêm giáp bán cấp De Quervain’s. Sau điều trị hỗ trợ, các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện và hồi phục về bình giáp sau 4 tháng theo dõi. Thông qua trường hợp này, chúng tôi muốn gửi đến thông điệp rằng trên một bệnh cảnh lâm sàng gợi ý nhiều đến viêm giáp bán cấp, việc điều trị thuốc kháng giáp để kiểm soát nhiễm độc giáp là không cần thiết và có thể làm nặng hơn tình trạng suy giáp diễn ra sau đó.

GIỚI THIỆU

Viêm giáp bán cấp De Quervain’s là một bệnh lý lành tính của tuyến giáp, đặc trưng bởi ba pha gồm nhiễm độc giáp, suy giáp và phục hồi về bình giáp. Thời gian bệnh trung bình khoảng 3-6 tháng. Viêm giáp bán cấp chiếm 15-20% các trường hợp nhiễm độc giáp và 10% các trường hợp suy giáp. Vì bệnh có thể tự giới hạn nên việc chẩn đoán đúng rất quan trọng, giúp bệnh nhân tránh các điều trị đặc hiệu không cần thiết. Vì vậy, mục tiêu của bài viết nhằm mô tả một trường hợp bệnh nhân viêm giáp bán cấp, thông qua đó phân tích các đặc điểm lâm sàng, phương pháp tiếp cận chẩn đoán và hướng điều trị phù hợp nhằm tránh điều trị “quá tay” ở các trường hợp tương tự.

Từ khóa: viêm giáp bán cấp, cường giáp, tuyến giáp to kèm đau

Từ viết tắt: fT4 free thyroxine, fT3 free triiodothyonine, TSH thyroid-stimulating hormone, TRH thyrotropin-releasing hormone, TRAb TSH receptor antibody, FNA fine needle aspiration, CRP C-reactive protein, NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory drugs

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân (BN) nữ, 29 tuổi, đến khám vì sốt kéo dài 3 tuần

Cách nhập viện 3 tuần, BN sốt 38-39^oC kèm đau họng, nuốt đau nên khám tại một phòng khám Tai mũi họng và được chẩn đoán Viêm Amidan cấp, điều trị với Sultamicillin 750mg, 2 lần mỗi ngày, Fexofenadin 120mg mỗi ngày, Paracetamol 500mg, 3 lần mỗi ngày, Alphachymotrypsin trong 1 tuần.

Cách nhập viện 2 tuần, BN tái khám nhưng vẫn còn sốt, họng bớt đỏ nhưng vẫn cảm giác đau khi nuốt, đau nhiều bên phải. BN được chẩn đoán tương tự, đổi sang kháng sinh Amoxicillin/ acid clavulanic 750mg, 3 lần mỗi ngày.

Bệnh nhân vẫn còn sốt 39-40^oC, thấy sưng đau toàn bộ vùng cổ nhiều hơn nên khám lại và được nhập viện.

Trong thời gian bệnh, bệnh nhân ăn uống bình thường, không sụt cân, không đau ngực, hồi hộp, không khó thở, tiêu tiểu bình thường.

Tiền căn:

• Không ghi nhận tiền căn bệnh lý nội, ngoại khoa trước đây
• Không ghi nhận tiền căn dùng thuốc gần đây
• Chưa lập gia đình, kinh nguyệt đều 28-30 ngày, không rong kinh
• Không ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn, hút thuốc lá, uống rượu
• Gia đình không ghi nhận có người thân có bệnh lý tương tự hoặc bệnh lý tuyến giáp

Khám ghi nhận:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Thể trạng: cân nặng: 53kg, chiều cao: 160cm, BMI:20.7kg/m²
• Sinh hiệu: Mạch: 130 lần/phút (lúc không sốt 120 lần/phút)      

HA: 130/80mmHg

Nhịp thở: 22 lần/phút

Nhiệt độ: 39^oC

SpO₂: 99%

• Da ấm, ẩm
• Không vẻ mặt nhiễm trùng
• Niêm hồng, không vàng da
• Không xuất huyết dưới da. Không phù.
• Không lồi mắt , không co cơ mi trên
• Tuyến giáp to lan tỏa độ IB, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, ấn đau nhiều thùy phải nhiều hơn thùy trái, giới hạn rõ, di động, không âm thổi, da xung quanh nóng nhẹ, không đỏ, không dấu phập phều.
• Không run tay
• Họng đỏ nhẹ, amidan to nhẹ, không giả mạc
• Tim, phổi, bụng không ghi nhận bất thường
• Sức cơ 5/5
• Cổ mềm

Cận lâm sàng:

1. Chẩn đoán nhiễm độc giáp

Lần 1: TSH 0.0023 mUI/ml (0.27-4.2), fT4 3.05 ng/dl (0.93-1.7)

Lần 2 (cách lần 1 một tuần): TSH 0.0000 mUI/ml, fT4 34.94 pmol/l (9-19)

Kết luận: có tình trạng nhiễm độc giáp

2. Chẩn đoán nguyên nhân nhiễm độc giáp

Công thức máu: Bạch cầu: 13.53 K/ul (Neu 79.5%, Lym 7.8%, Mono 11.6%, Eos 0.9%, Baso 0.2%), HgB 113g/L, Hct 35.5%, PLT 319K/ul. Kết luận: ít nghĩ nguyên nhân nhiễm trùng

VS: giờ 1: 102 mm, giờ 2: 116 mm (tăng), CRP: 121.06mg/L. Kết luận: có phản ứng viêm

TRAb âm tính

Siêu âm tuyến giáp:

Thùy phải kích thước 22x20x40(mm), có một vùng mô giáp echo kém hơn, kích thước 13×10 (mm)

Thùy trái kích thước 20x22x41(mm), có hai vùng mô giáp echo kém hơn, kích thước 21×11(mm) và 22×12(mm)

Cấu trúc tuyến giáp echo kém, tăng sinh mạch máu. Dọc cổ hai bên có vài hạch dạng viêm 13×8(mm)

Tuyến mang tai và tuyến dưới hàm hai bên không ghi nhận bất thường

Kết luận: Theo dõi Viêm giáp hai thùy- Hạch dạng viêm

3. Thường qui khác

Ure: 3.73 mmol/l

Creatinin: 49.9 umol/l

AST: 101.9 U/L

ALT: 193.4 U/L

HBsAg, AntiHCV, AntiHAV: âm tính

Na: 134 mmol/l

K: 4.04 mmol/l

Cl: 100 mmol/l

Chẩn đoán xác định: Viêm giáp bán cấp De Quervain’s- Viêm amidan cấp- Tăng men gan

Biện luận

1. Hội chứng nhiễm độc giáp: da ấm, ẩm, mạch nhanh (cả khi không sốt), run tay
2. Nguyên nhân nhiễm độc giáp:

• Basedow: ít nghĩ vì tuyến giáp to đau, không âm thổi, không lồi mắt, không phù niêm kèm sốt, tuy nhiên tuổi trẻ kết hợp tuyến giáp to lan tỏa nên chưa loại trừ hẳn Basedow kèm xuất huyết(+/-). Kết quả siêu âm giúp loại nguyên xuất huyết trong tuyến giáp và TRAb âm tính nên loại Basedow.
• Bướu giáp đơn nhân/đa nhân độc: tuyến giáp to lan tỏa, siêu âm không thấy nhân giáp nên không nghĩ
• Viêm giáp: tuyến giáp to đau kèm sốt nên nghĩ nhiều
• Thuốc: không dùng nên loại trừ

3. Hội chứng nhiễm độc giáp có tuyến giáp to đau:

• Viêm giáp bán cấp
• Viêm giáp do vi trùng
• Viêm giáp do xạ: loại do không ghi nhận xạ vùng đầu cổ
• Viêm giáp sau chấn thương: loại do không ghi nhận chấn thương, hoặc được sờ nắn nhiều vùng cổ trước đó

Bảng 1: Phân biệt Viêm giáp bán cấp và Viêm giáp do vi trùng

Điều trị

• Giảm triệu chứng: kháng viêm NSAIDs, Paracetamol, giảm nhịp bằng Propranolol
• Kháng sinh: điều trị cho viêm amidan cấp
• Không dùng kháng giáp

Theo dõi

• Ngày 1: Bệnh nhân được điều trị kháng sinh và paracetamol giảm đau nhưng vẫn sốt, triệu chứng không cải thiện
• Ngày 2: Bổ sung thêm NSAIDs và Propranolol
• Ngày 3 đến ngày 6: Bệnh nhân hết sốt, bớt sưng đau nhiều vùng cổ, mạch 80-90 lần/phút nên được xuất viện
• Tái khám định kỳ mỗi tháng ghi nhận tình trạng nhiễm độc giáp giảm dần sau 1,5 tháng, sau đó chuyển qua suy giáp kéo dài 2 tháng nhưng không cần bù hormone giáp. Hormone giáp trở về hoàn toàn bình thường sau 4 tháng theo dõi.

BÀN LUẬN

Viêm giáp bán cấp De Quervain’s là một bệnh lý lành tính tự giới hạn, diễn ra qua ba pha: nhiễm độc giáp, suy giáp và bình giáp. Cơ chế bệnh sinh hiện chưa rõ nhưng nghĩ nhiều do virus. Tuy các nghiên cứu đều không thấy các thể virus trong tuyến giáp nhưng hầu hết bệnh cảnh đều diễn ra khoảng 1 đến 3 tuần sau nhiễm siêu vi. Do đó, người ta vẫn cho rằng có thể sự phá hủy tuyến giáp do tác động trực tiếp của virus hoặc do đáp ứng miễn dịch của cơ thể sau nhiễm virus. Các nhóm virus hay gặp bao gồm cúm, adenovirus, quai bị và coxsackie virus. Những nghiên cứu gần đây cũng cho thấy SARS-CoV-2 có liên quan đến khởi phát viêm giáp bán cấp. Các yếu tố tăng trưởng (growth factors) và yếu tố gene HLA-B35 cũng có vai trò trong thúc đẩy bệnh viêm giáp bán cấp. Bệnh thường xảy ra ở người trưởng thành (đỉnh từ 40-50 tuổi), vào mùa hè và thu (liên quan đến các bệnh lý siêu vi), nữ gấp 3-5 lần so với nam giới.

Về triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân thường đến khám vì triệu chứng sưng đau nhiều vùng cổ. Triệu chứng nhiễm độc giáp thường nhẹ đến trung bình, kéo dài từ 3 đến 6 tuần và ít khi xuất hiện quá 2 tháng. Sau đó bệnh nhân có thể có giai đoạn bình giáp, không triệu chứng thoáng qua từ 1 đến 3 tuần, theo sau là tình trạng suy giáp từ 1 đến 3 tháng. Vì đây không phải là bệnh tự miễn nên mô giáp sẽ tự phục hồi sau 3 đến 6 tháng và bệnh nhân trở về bình giáp hoàn toàn. Tuyến giáp to đau là triệu chứng nổi bật xuất hiện sau vài tuần bị nhiễm siêu vi hô hấp trên, đau thường một bên rồi lan ra hai bên, hiếm khi lan ra ngoài tuyến giáp. Bệnh nhân có thể cảm thấy khàn giọng, nuốt khó, ít khi sốt hoặc sốt nhẹ.

Bệnh cảnh lâm sàng khá điển hình kết hợp các xét nghiệm đánh giá nồng độ hormone giáp, TSH, các chỉ dấu viêm (CRP, VS) và siêu âm tuyến giáp đủ để giúp chẩn đoán xác định. Tuy nhiên, một số trường hợp không điển hình cần loại trừ các nguyên nhân khác như nhiễm trùng tuyến giáp (để quyết định điều trị kháng sinh) hoặc Basedow (để khởi động thuốc kháng giáp liều tấn công). Bên cạnh đó, các xét nghiệm hình ảnh học sâu hơn (CT Scan, MRI) hoặc FNA tuyến giáp chỉ nên chỉ định khi nghi ngờ nhiều đến carcinoma tuyến giáp hoặc áp xe tuyến giáp mà bệnh cảnh lâm sàng cũng không rõ ràng.

Vì cơ chế chính gây ra cường giáp là do sự phá hủy các mô tuyến giáp, phóng thích các hormone giáp ra ngoại biên nên thuốc kháng giáp tổng hợp gần như không có vai trò để kiểm soát triệu chứng nhiễm độc giáp. Tương tự, ở giai đoạn suy giáp, vì mô giáp sẽ phục hồi sau một thời gian nên nếu tình trạng suy giáp không gây ảnh hưởng nhiều cho bệnh nhân thì hormone giáp thay thế cũng không cần thiết. Điều trị chính trong bệnh cảnh viêm giáp bán cấp là điều trị hỗ trợ bằng kháng viêm và giảm đau bao gồm Paracetamol, NSAIDs và corticoid (khi tình trạng viêm nặng, triệu chứng không đáp ứng với NSAIDs). Prednisone 20-40mg/ngày trong 1 đến 2 tuần có thể giảm viêm hiệu quả ở các bệnh nhân viêm giáp bán cấp nặng, điều chỉnh giảm liều dần trong 2 đến 4 tuần. Khoảng 20% bệnh nhân có thể tái phát sau khi ngưng prednisone. Các triệu chứng giao cảm do nhiễm độc giáp thường đáp ứng tốt với thuốc chẹn beta giao cảm. Phẫu thuật và iod phóng xạ gần như không được chỉ định để điều trị Viêm giáp bán cấp. Chế độ ăn cho bệnh nhân Viêm giáp bán cấp đặc biệt ở giai đoạn cấp nên hạn chế các thực phẩm giàu iod. Việc tiêu thụ thêm một lượng lớn iod có thể làm cho bệnh nhân dễ trở nên suy giáp kéo dài hơn.

Tiên lượng bệnh khá tốt. 90-95% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn về bình giáp. 5-10% có thể suy giáp vĩnh viễn cần phải bổ sung bằng hormone giáp thay thế. 20% bệnh nhân có thể có các đợt tái phát và thường xảy ra trong năm đầu tiên.

KẾT LUẬN

Viêm giáp bán cấp De Quervain’s là một bệnh lý viêm lành tính tại tuyến giáp. Một bệnh cảnh điển hình xảy ra ở bệnh nhân nữ, trẻ với các biểu hiện nhiễm độc giáp kèm tuyến giáp to lan tỏa và đau. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng, kết hợp xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp, các chỉ dấu viêm không kèm nhiễm trùng và siêu âm tuyến giáp. Điều trị hỗ trợ giúp bệnh nhân kiểm soát cơn đau bằng kháng viêm và giảm triệu chứng cường giao cảm với các thuốc chẹn beta. Thuốc kháng giáp tổng hợp và phẫu thuật không có chỉ định với bệnh cảnh viêm giáp bán cấp và có thể làm nặng hơn tình trạng suy giáp diễn ra sau đó. Tiên lượng bệnh nhân khá tốt và hầu hết sẽ hồi phục hoàn toàn về bình giáp sau 3-6 tháng.

Đọc thêm: Ung thư tuyến giáp thể tủy được điều trị cắt toàn bộ tuyến giáp, vét hạch cổ, xạ trị