TÓM TẮT
Viêm mũi xoang là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong Tai Mũi Họng chiếm tỷ lệ 13-16% dân số [2],[8]. Bệnh thường hay tái phát làm ảnh hưởng đến sức khỏe và giảm năng suất lao động. Ca lâm sàng chúng tôi báo cáo là 1 trường hợp hiếm gặp viêm mũi xoang do nấm xâm lấn gây biến chứng áp xe não. Sau khi chẩn đoán xác định, việc điều trị hậu phẫu cũng có phần khác với những viêm mũi xoang do nấm không xâm lấn và viêm mũi xoang do vi khuẩn vi rút…
GIỚI THIỆU
Viêm mũi xoang do nhiều yếu tố tham gia phát triển bao gồm cả yếu tố ký chủ lẫn yếu tố môi trường, 2 yếu tố này có thể xảy ra cùng một lúc. Trong các yếu tố về môi trường ngoài tác nhân gây bệnh là vi trùng và siêu vi trùng thì nhiễm trùng nấm ngày càng được công nhận là nguyên nhân của bệnh lý mũi xoang. Hơn 30 năm qua, kiến thức về vai trò nấm trong bệnh lý mũi xoang, tác động phức tạp giữa ký chủ và nấm giúp đưa ra phân loại viêm mũi xoang do nấm hợp lý gồm viêm mũi xoang do nấm xâm lấn và viêm mũi xoang do nấm không xâm lấn [3]. Dạng xâm lấn có tổn thương xương hoặc xâm lấn phá hủy lớp dưới niêm mạc và có thể xâm lấn các cơ quan lân cận như mũi, mắt và vùng sàn sọ gây nhiều biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong cao từ 50-80% [13], ngược lại dạng không xâm lấn chỉ khu trú ở bề niêm mạc mũi hoặc các xoang cạnh mũi gây viêm mũi xoang mạn tính mà không xâm lấn phá hủy niêm mạc và dưới niêm mạc, tuy nhiên nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng thì bệnh có thể tiến triển từ viêm mũi xoang do nấm không xâm lấn thành viêm mũi xoang do nấm xâm lấn. Do đó bệnh cần được chẩn đoán sớm và chính xác giúp cho việc điều trị hiệu quả hơn [11], [12].[14].
Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn là thể bệnh hiếm gặp trong các nghiên cứu trên thế giới và trong nước như nghiên cứu của Huỳnh Vỹ Sơn năm 2001 thực hiện tại Bệnh viện TMH thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ viêm mũi xoang do nấm xâm lấn là 1/32 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,12% [12] trong 3 năm hay trong báo cáo loạt ca của Nguyễn Hữu Dũng tại Bệnh viện Chợ Rẫy có 7 trường hợp trong 3 năm theo dõi [1].
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân: Nữ, 62 Tuổi, Nghề nghiệp: làm nông
Lý do vào viện: đau đầu, sụp mí phải
Bệnh sử
Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng 6 tuần với đau nhức vùng mũi mặt, nghẹt mũi, chảy mũi đục hôi nhiều bên phải, đau đầu được điều trị nội khoa nhiều đợt tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Gia Lai, sau thời gian điều trị tình trạng bệnh không cải thiện đau đầu ngày càng tăng, kèm sụp mí phải nhập Bệnh viện Chợ Rẫy điều trị tiếp:
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng:
- Bệnh tỉnh, Glasgow: 15 điểm.
- Chảy mũi, nghẹt mũi nhiều bên phải.
- Đau nhức vùng mũi mặt.
- Đau đầu
- Mũi: dịch mủ bên phải, mô nghi nấm trong hốc mũi và khe giữa phải
- Họng: dịch mủ chạy dọc thành sau họng
- Tai khô
- Sụp mí mắt phải, nhìn mở mắt phải.
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.
Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu: công thức máu, đông cầm máu bình thường.
- Đường máu: 15 mmol/l, các xét nghiệm sinh hóa khác trong giới hạn bình thường
- Nội soi mũi: Dịch mủ khe giữa bên phải + mô nghi nấm hốc mũi và khe giữa bên phải.
- CT-Scan: Tổn thương choán chỗ nhu não trán phải, dày niêm mạc tụ dịch xoang hàm, sàng, trán, bướm 2 bên.
- MRI não: tổn thương choán chỗ nhu mô não trán phải, liên tục với tổn thương xoang sàng, xoang bướm phải khoang ngoài nón phải nghĩ đến áp xe, dày niêm mạc, tụ dịch xoang hàm , sàng, trán, bướm 2 bên
Điều trị
- Đây là tình trạng bệnh viêm mũi xoang nghi do nấm có biến chứng não nên Khoa Tai Mũi Họng đã phẫu thuật phối hợp với Khoa Ngoại thần kinh để làm sạch bệnh tích mủ, tổ chức nghi nấm trong mũi xoang kèm với việc dẫn lưu ổ áp xe não.
- Trong quá trình phẫu thuật để chẩn đoán xác định đây có thực sự là viêm mũi xoang do nấm xâm lấn không? Thì phẫu thuật viên đã lấy 2 mẫu bệnh tích: mẫu 1: tổ chức nghi nấm , mẫu 2: niêm mạc mũi xoang, gửi khoa giải phẫu bệnh và kết quả giải phẫu bệnh phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng bác sỹ TMH đã nghi ban đầu đó là viêm mũi xoang do nấm xâm lấn .
- Quá trình hậu phẫu: vì được chẩn đoán là nấm xâm lấn nên khoa Tai Mũi Họng đã phối hợp với Bác sỹ khoa truyền nhiễm sử dụng thuốc kháng nấm toàn thân. Sau 15 ngày điều trị thì bệnh nhân được xuất viện với tình trạng ổn định.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
- Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang do nấm thường không khác nhiều với triệu chứng của viêm mũi xoang mạn tính với những triệu chứng nổi bật 1 bên như: đau đầu, chảy mũi trước, sau, đau nhức vùng mũi mặt, nghẹt mũi, mất mùi. Ngoài ra ho dai dẳng, thở hôi cũng cần được lưu ý.
Đặc điểm cận lâm sàng
- Hình ảnh nội soi mũi xoang:
+ Tất cả các trường hợp dịch nhầy đục đều được biểu hiện ở 1 bên mũi. Thêm vào đó là sự tập trung của các hình ảnh nội soi mũi xoang chủ yếu ở khe giữa như dịch nhầy đục ở khe giữa, phù nề mỏm móc và phù nề bóng sàng.
+ Nội soi thấy mô nghi nấm ở khe giữa chiếm tỷ lệ rất thấp 5,2%. Theo một số tác giả như Jonh E McClay, David H.Henick và Trần Minh Trường mô tả tính chất của khối nấm ví như khối dung nham núi lửa màu nâu đen hoặc như đất sét, mủn dễ vỡ hoặc như bùn màu xanh đen [13].
- Hình ảnh CT scan mũi xoang
+ CT scan mũi xoang cho hình ảnh tăng tỷ trọng giữa đám mờ, dày thành xương, dãn rộng lòng xoang, hủy xương cũng như xâm lấn các cơ quan khác…Đặc biệt là hình ảnh “Tăng tỷ trọng giữa đám mờ”. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hình ảnh mờ xoang hàm 1 bên chiếm tỷ lệ cao nhất 50%, mờ xoang bướm 1 bên chiếm tỷ lệ 17,2%, mờ nhiều xoang kế cận 1 bên chiếm tỷ lệ 29,4%, mờ xoang sàng 1 bên chiếm tỷ lệ 3,4%, không gặp trường hợp nào mờ xoang trán đơn thuần. Điều này cho thấy viêm mũi xoang do nấm với thể bệnh u nấm thường gặp ở 1 bên mũi với 1 xoang viêm đơn độc, tương tự với kết quả nghiên cứu của Lê Minh Tâm (2008).
- Giải phẫu bệnh:
+ Giúp xác định vi nấm trong tổ chức nghi nấm, định danh vi nấm, phân loại thể bệnh theo giải phẫu bệnh.
+ Vì phân loại các thể bệnh viêm mũi xoang do nấm có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng của bệnh nhân nên Hora và DeShazo đã đưa ra phân loại gồm 2 thể bệnh chính là: viêm mũi xoang do nấm xâm lấn và viêm mũi xoang do nấm không xâm lấn dựa trên sự xâm lấn niêm mạc.
Đặc điểm về điều trị
- Điều trị viêm mũi xoang do nấm vai trò của phẫu thuật là nổi bật [1],[5][15] với mục tiêu lấy toàn bộ khối nấm, tưới rửa cẩn trọng các xoang lân cận, làm thông thoáng đường dẫn lưu mũi xoang, trong các trường hợp viêm mũi xoang do nấm xâm lấn thì việc phẫu thuật còn cần phải loại bỏ bệnh tích hoại tử do nấm. Kỹ thuật hiện nay tốt nhất là phẫu thuật nội soi mũi xoang tuy nhiên đối với các trường hợp nấm trong xoang nhiều, nằm ở các ngóc ngách, hay bệnh tích không thể loại bỏ được qua nội soi ví dụ bệnh tích ở ổ mắt, mặt, khẩu cái và nội sọ thì có thể mổ kết hợp với các phẫu thuật hở kinh điển như Caldwell luc…
- Tuy nhiên chỉ phẫu thuật đơn thuần thì khả năng tái phát vẫn có thể từ 10 – 79%[10],[14],[19] và việc này đã đặt ra nhiều vấn đề cho điều trị nội khoa tiếp theo: ngoài việc rửa sạch hố mổ thường xuyên, kháng sinh phổ rộng thì việc dùng corticoid, thuốc kháng nấm hay các hóa chất khác còn nhiều bàn cãi.
- Việc dùng kháng nấm hệ thống là phương pháp điều trị thường quy đối với viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính [17],[18].
KẾT LUẬN
Ca lâm sàng được báo cáo là một tình trạng viêm mũi xoang do nấm xâm lấn gây biến chứng não hiếm gặp, từ việc phân tích những triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tiền sử bệnh, các phương pháp điều trị trước đó, giúp bác sĩ chẩn đoán sớm và chính xác hơn.
