Ca lâm sàng viêm phổi do Pneumocystis jirovecii ở cơ địa suy giảm miễn dịch

TÓM TẮT

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) là một bệnh thường gặp trên cơ địa suy giảm miễn dịch, đặc biệt là HIV, có thể chẩn đoán xác định và điều trị được. Tuy nhiên khi không nhận diện và điều trị đúng có thể diễn tiến nặng do viêm phổi không đáp ứng điều trị kháng sinh dẫn đến suy hô hấp và tử vong. Chúng tôi báo cáo một trường hợp viêm phổi do Pneumocystis jirovecii nhập viện với tình trạng suy hô hấp giảm oxy máu nặng trên cơ địa HIV chưa được phát hiện, có tiền căn quan hệ đồng giới. Khi chẩn đoán được xác định, điều trị đúng và kịp thời theo phác đồ giúp cải thiện tình trạng hô hấp một cách ngoạn mục. Thông qua ca lâm sàng này, tôi muốn nhấn mạnh 2 điểm: một là nhận diện sớm viêm phổi do Pneumocystis jirovecii ở cơ địa suy giảm miễn dịch và ngược lại, hai là nêu lên vài điểm quan trọng trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi do Pneumocystis jirovecii.

GIỚI THIỆU

Pneumocystis. jirovecii pneumonia (PCP) là một nhiễm trùng cơ hội quan trọng, được báo cáo lần đầu ở những trẻ mồ côi trong suốt chiến tranh thế giới thứ II. Năm 1906, PCP được lần đầu tiên phát hiện và được tin là đơn bào. Vì Pneumocystis không thể nuôi cấy, và hiểu biết của chúng ta về đặc điểm sinh học của chúng còn hạn chế, nhưng các kỹ thuật phân tử chứng minh được PCP thực sự là 1 loài nấm. Năm 1981, PCP được báo cáo lần đầu ở người nam quan hệ đồng giới và những người sử dụng chất kích thích nhưng không có nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch rõ ràng. PCP thường gặp ở người HIV có tế bào CD4 < 200/ µL không được điều trị ART hoặc điều trị dự phòng PCP. PCP cũng gặp ở người suy giảm miễn dịch khác dù không nhiễm HIV như ung thư ác tính, ghép tế bào gốc hoặc ghép tạng, điều trị thuốc ức chế miễn dịch (glucocorticoid liều cao).

Từ viết tắt:

PCP: Pneumocystis. Jirovecii pneumonia

ART: Antiretroviral therapy

HIV: Human immunodeficiency virus

TMP-SMX: Trimethoprim – Sulfamethoxazole

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, sinh năm 1996, tiền căn có bệnh tim bẩm sinh không rõ, không điều trị, bệnh 7 ngày, nhập viện vì khó thở 2 thì tăng dần, tăng khi gắng sức, không thay đổi theo tư thế kèm đau ngực trái kiểu màng phổi, ho khan, không sốt. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch 130 l/ph, SpO2 84%/FiO2 80%, nhịp thở 32 l/ph, T 37^o C, huyết áp: 110/70 mmHg, T1 T2 đều rõ, phổi rale nổ lan tỏa hai bên, bụng mềm, gan lách không sờ chạm, da niêm hồng, phù chân (-), nấm miệng.

Siêu âm tim: Thông liên nhĩ lỗ thứ phát d = 21 mm, shunt (T) → (P), tăng áp phổi với PAPs 50mmHg, giãn buồng tim phải và động mạch phổi, không ghi nhận huyết khối. Chức năng tâm thu thất trái 45%.

Bilan nhiễm trùng: WBC 9,47 G/L, Neu 85%, Lym 11%, PLT 588 G/L, HGB 136 g/L, MCV 82,6 fL, CRP 89 mg/L.

Bệnh nhân có tăng áp phổi, lớn thất phải và giãn động mạch phổi dù có thể giải thích được do thông nhĩ, nhưng không loại trừ thuyên tắc phổi kèm theo d-dimer: 2187 ng/ml, ECG: có block nhánh phải, S1Q3T3. Bên cạnh đó X-quang phổi có tổn thương mô kẽ trên bệnh nhân trẻ tuổi không loại trừ được bệnh phổi mô kẽ. Do đó bác sĩ lâm sàng quyết định chụp CT ngực có cản quang để khảo sát 2 vấn đề: có thuyên tắc phổi hay không, xác định tổn thương phổi và mức độ tổn thương.

Trên một bệnh nhân trẻ tuổi, không có suy giảm miễn dịch nhưng tổn thương mô kẽ lan tỏa hai bên, kèm huyết khối cần tìm các nguyên nhân khác gây ra trước khi nghĩ đến một viêm phổi do tác nhân vi khuẩn đơn thuần, đặc biệt khi bạch cầu không tăng. Do đó bệnh nhân được tiến hành thực hiện hàng loạt các xét nghiệm khác với kết quả như sau: AFB dịch dạ dày âm tính, ANA (-), Anti dsDNA (-), C3, C4 bình thường, 1 số test độc chất có thể gây tổn thương phổi như: Amphetamine nước tiểu (-), Morphin nước tiểu (-), Barbiturate nước tiểu (-), Methamphetamine nước tiểu (-). Sau khi hỏi lại bệnh sử thì phát hiện bệnh nhân có quan hệ đồng giới hơn 1 năm nay, do đó bác sĩ lâm sàng quyết định test HIV, kết quả dương tính kèm theo đó kết quả PCR Pneumocystis carinii dịch dạ dày dương tính. Sau đó bệnh nhân được điều trị thở HFNC với lưu lượng 50 l/ph, FiO2 60%, Upetal 150 mg 1 viên/ngày, Prednisolone 5 mg 8 viên x 2/ngày, trimethoprim / sulfamethoxazole 800/160 mg 2 viên x 3, Enoxaparin sodium 60 mg/0,6 ml 1 lọ x 2 tiêm dưới da. Sau 10 ngày điều trị lâm sàng cải thiện rõ, giảm khó thở, SpO2: 98% qua cannula 3 l/ph, X-quang phổi cải thiện rõ rệt.

THẢO LUẬN

Tổn thương mô kẽ lan tỏa được chia làm hai nhóm chính: có nguyên nhân và vô căn, trong đó lựa chọn điều trị và tiên lượng rất khác nhau tùy theo từng nguyên nhân, vì vậy mà chẩn đoán chính xác là rất quan trọng. Nguyên nhân thường gặp gây tổn thương mô kẽ gồm: bệnh liên quan đến nghề nghiệp và môi trường, do thuốc, độc chất và xạ trị, bệnh lý tự miễn (viêm đa khớp dạng thấp, lupus đỏ hệ thống, xơ cứng bì). Bên cạnh đó nhiễm trùng có thể gây tổn thương mô kẽ trên X-quang như nhiễm nấm (cryptococcosis, Pneumocystis jirovecii), vi khuẩn không điển hình, virus [1]. Những tác nhân này thường gặp ở những người có cơ địa suy giảm miễn dịch. Do đó ở bệnh nhân này, bên cạnh tiếp cận viêm phổi như khuyến cáo thông thường, cần tìm nguyên nhân đặc hiệu gây tổn thương mô kẽ, xác định yếu tố gây suy giảm miễn dịch. Tiếp cận 1 cách hệ thống và khoa học giúp xác định chẩn đoán viêm phổi do PCP trên cơ địa HIV ở bệnh nhân này, từ đó điều trị một cách chính xác và toàn diện.

PCP có thể hiện diện như một viêm phổi cấp tính hoặc bán cấp, biểu hiện chủ yếu là tình trạng khó thở tăng dần, sốt (80 – 100%), ho khan diễn tiến đến tình trạng suy hô hấp và tử vong. Biểu hiện ngoài phổi thường hiếm gặp, nhưng có thể biểu hiện ở hầu hết ở các cơ quan đặc biệt ở hạch lympho, lách, gan. Khám lâm sàng thường không có dấu hiệu đặc hiệu có thể bình thường trong 50% trường hợp [2]. Bệnh nhân thường giảm độ bão hòa oxy khi gắng sức hoặc khi nghỉ. Nghe phổi có thể hoàn toàn bình thường nhưng khi bệnh diễn tiến có thể nghe rale phổi lan tỏa hai bên hoặc dấu hiệu hội chứng đông đặc.

Các kết quả xét nghiệm thường quy không đặc hiệu cho PCP. LDH huyết thanh thường tăng, là hậu quả của tổn thương phổi. Trong một nghiên cứu, LDH trung bình ở bệnh nhân nhiễm PCP còn sống là 340 IU, trong khi ở bệnh nhân tử vong là 447 IU, do đó mà tăng LDH dù điều trị thích hợp là một dấu chỉ tiên lượng xấu [3] . Tuy nhiên LDH bình thường không loại trừ được PCP và LDH cũng không đặc hiệu chẩn đoán PCP. Chức năng gan và chức năng thận thường trong ngưỡng bình thường, công thức máu có thể tăng bạch cầu.

X-quang ngực có thể bình thường khi bệnh nhân có triệu chứng nhẹ. Đặc điểm điển hình gợi ý PCP ở bệnh nhân có triệu chứng gồm tổn thương mô kẽ lan tỏa hai bên và có thể tiến triển tổn thương phế nang. CT ngực độ phân giải cao biểu hiện với hình ảnh kính mờ lan tỏa, tuy nhiên CT ngực bình thường không loại trừ được chẩn đoán. Nang khí hoặc tràn khí màng phổi có thể gặp đặc biệt ở bệnh nhân HIV. Tuy nhiên có thể gặp 1 số hình ảnh khác như: tổn thương thùy trên, hạch trung thất, tổn thương dạng nốt, tổn thương tạo hang, tràn dịch màng phổi [4].

Mẫu bệnh phẩm tối ưu phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và vị trí lấy máu. Trước năm 1990, chẩn đoán PCP thường dựa vào sinh thiết phổi hở, về sau sử dụng sinh thiết phổi xuyên phế quản. Nhuộm hematoxylin và eosin nhu mô phổi cho thấy hình ảnh tổn thương phế nang dạng bọt và thâm nhiễm mô kẽ với tế bào đơn nhân. Chẩn đoán được xác định với độ đặc hiệu cao bằng cách xác định nang qua nhuộm methenamine silver, toluidine blue O, Giemsa hoặc với kháng thể đặc biệt bằng miễn dịch huỳnh quang.

Chứng minh tồn tại PCP trong dịch rửa phế quản (BAL) có độ nhạy và độ đặc hiệu gần 100% ở bệnh nhân nhân HIV và độ nhạy cao ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch do nguyên nhân khác. Trong khi mẫu đàm khạc được hoặc dịch hầu họng có độ nhạy thấp, đàm lấy bằng phương pháp phun khí dung (induced sputum) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Độ nhạy của đàm lấy bằng phương pháp phun khí dung có độ nhạy dao động từ 55-90%, phụ thuộc vào đặc điểm lâm sàng và phương pháp xét nghiệm tại mỗi cơ sở y tế [5]. PCR PCP thì được đề nghị để nhận diện PCP trong mô bệnh phẩm đường hô hấp hơn nhuộm soi trực tiếp. Tuy nhiên PCR PCP không phân biệt được viêm phổi cấp tính do PCP hay tình trạng viêm phổi do nguyên nhân khác nhưng có tải lượng DNA Pneumocystis thấp trong phổi. Vì vậy PCR là phương pháp phù hợp để loại trừ chẩn đoán PCP nếu kết quả xét nghiệm âm tính. Có thể cân nhắc xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán (1→3) – β-D-glucan, thường tăng trong PCP, nhưng không có ngưỡng để có đủ độ nhạy và độ đặc hiệu.

Thời gian điều trị PCP bằng trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch trong 14 ngày ở bệnh nhân nhẹ không nhiễm HIV, 21 ngày ở tất cả các trường hợp còn lại. Tuy nhiên cần lưu ý khi sử dụng, TMP-SMX là thuốc có nhiều tác dụng phụ như giảm bạch cầu, viêm gan, phát ban, sốt và phản ứng phản vệ đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV. Kháng TMP-SMX thường không xác định được trong phòng thí nghiệm vì Pneumocystis không nuôi cấy được. Các thuốc khác có thể sử dụng điều trị PCP bao gồm: sulfadiazine kèm pyrimethamine, dapsone kèm pyrimethamine, dapsone kèm trimethoprim.

Không có thử nghiệm lâm sàng để xác định phác đồ điều trị ở những bệnh nhân thất bại điều trị PCP với TMP-SMX. Truyền tĩnh mạch pentamidine hoặc kết hợp clindamycin với primaquine là lựa chọn ở những bệnh nhân không dung nạp TMP-SMX, hoặc thất bại với TMP-SMX. Cần lưu ý pentamidine phải được truyền chậm ít nhất 60 phút để tránh tụt huyết áp. Bên cạnh đó một số tác dụng phụ nặng và có thể không phục hồi gồm suy thận, giảm đường huyết nguy hiểm tính mạng (có thể xảy ra vài ngày hoặc vài tuần sau truyền thuốc và được theo sau bởi tình trạng tăng đường huyết), giảm bạch cầu, xoắn đỉnh. Clindamycin kèm primaquine cũng có hiệu quản tuy nhiên primaquine chỉ dùng bằng đường uống.

Cần sử dụng glucocorticoid để cải thiện sống còn ở bệnh nhân HIV nhiễm PCP từ trung bình đến nặng (PO2 < 70 mmHg, AaO2 ≥ 35 mmHg). Sử dụng glucocorticoid để làm giảm tổn thương viêm, điều có thể xảy ra sau khởi đầu điều trị đặc hiệu. Viêm phổi PCP ở bệnh nhân nhiễm HIV, ART khởi đầu điều trị trong 2 tuần đầu khởi trị PCP có thể gây hội chứng đáp ứng viêm do phục hồi miễn dịch (IRIS) [6].

Bảng 1: Thuốc điều trị PCP [6]

Điều trị dự phòng PCP tốt nhất là loại bỏ nguyên nhân suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV) hoặc ngưng điều trị khác thuốc ức chế miễn dịch (corticoids). Chỉ định dự phòng PCP ở bệnh nhân HIV bao gồm phụ nữ có thai, bệnh nhân HIV có số lượng tế bào CD4+ < 200/µL, tiền căn nhiễm nấm hầu họng. Những bệnh nhân đã nhiễm PCP nên điều trị dự phòng thứ phát lâu dài mãi đến khi hệ miễn dịch được phục hồi sau điều trị thuốc ARV. Dự phòng nguyên phát hoặc thứ phát nên ngưng ở bệnh nhân HIV có đáp ứng với điều trị ARV khi số lượng tế bào CD4+ > 200 /µL kéo dài trong 3 tháng. Điều trị dự phòng được tái khởi động nếu số lượng tế bào CD4+ < 200 /µL. Đối với bệnh nhân không nhiễm HIV nhưng điều trị khác thuốc ức chế miễn dịch hoặc suy giảm miễn dịch do nguyên nhân di truyền hoặc mắc phải nên nhận được điều trị dự phòng PCP. Trong một nghiên cứu hồi cứu, liều corticosteroid tương đương prednisone 16mg kéo dài hơn 8 tuần làm tăng nguy cơ nhiễm PCP ở bệnh nhân không phải AIDS [7]. Cần lưu ý rằng trimethoprim-sulfamethoxazole là chống chỉ định ở bệnh nhân có sử dụng methotrexate vì điều trị methotrexate với liều lên đến 25mg/tuần tăng nguy cơ suy tủy nặng không hồi phục. Đối với những bệnh nhân này cần điều trị thêm với folate (1 mg/ngày) hoặc leucovorin sau điều trị methotrexate và theo dõi cẩn thận công thức máu và chức năng gan [8].

Bảng 2: Thuốc điều trị dự phòng PCP [8]

KẾT LUẬN

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii là một bệnh có thể điều trị được một cách dễ dàng bằng TMP-SMX. Tuy nhiên khó khăn hay gặp phải trên lâm sàng là nhầm lẫn với một viêm phổi do tác nhân vi khuẩn. Để giải quyết được vấn đề này, cần tiếp cận một bệnh nhân viêm phổi một cách khoa học dựa trên triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ liên quan đến nghề nghiệp, quan hệ tình dục, bệnh nền, khám thực thể, đặc điểm tổn thương trên X-quang. Bên cạnh nhận diện và điều trị đúng viêm phổi do PCP, một vấn đề khác cần quan tâm đó là điều trị dự phòng nguyên phát trên đối tượng nguy cơ, và dự phòng thứ phát sau khi khỏi bệnh.