Một trường hợp viêm xoang biến chứng áp xe dưới màng xương ổ mắt

TÓM TẮT

Viêm xoang biến chứng áp xe ở ổ mắt là một tình trạng hiếm gặp. Vì mức độ nghiêm trọng của tình trạng này mà bác sĩ lâm sàng cần nhanh chóng có chẩn đoán chính xác và tiến hành điều trị thích hợp. Đây là một tình trạng cấp cứu với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau và nguy cơ chủ yếu đó là giảm thị lực. Sau đây là báo cáo về một trường hợp áp xe dưới màng xương ổ mắt do biến chứng của viêm xoang mạn tính. Bệnh nhân được tiến hành dẫn lưu áp xe qua đường nội soi mũi kịp thời và kết quả phục hồi sau mổ là rất tốt.

Từ khóa: áp xe ổ mắt, biến chứng ổ mắt, viêm mũi xoang, viêm xoang biến chứng

GIỚI THIỆU

Nhiễm trùng ổ mắt là một biến chứng không thường gặp nhưng là một nguy hiểm tiềm tàng của các bệnh lý như viêm xoang, nhiễm trùng do răng, bệnh lây theo đường máu hoặc sau tạo hình ổ mắt [5],[12]. 70-80% các trường hợp nhiễm trùng ổ mắt là biến chứng của nhiễm trùng các xoang cạnh mũi [9]. Trong trường hợp viêm xoang sàng thì nhiễm trùng có thể lây lan qua một vách xương rất mỏng giữa xoang và ổ mắt. Nhiễm trùng còn có thể lây lan qua sàn ổ mắt trong trường hợp viêm xoang hàm và qua trần ổ mắt nếu có viêm xoang trán. Nhiễm trùng có khả năng bóc tách vào dưới màng xương và dẫn đến áp xe dưới màng xương. Ngoài ra, áp xe trong ổ mắt cũng có thể hình thành thứ phát sau một tình trạng viêm mô tế bào khu trú và tiến triển [10].

Chandler và cs [1] đã phân loại nhiễm trùng ổ mắt thành 5 nhóm dựa vào vị trí giải phẫu. viêm mô tế bào trước vách, viêm mô tế bào ổ mắt, áp xe dưới màng xương, áp xe ổ mắt và huyết khối xoang hang. Tuy nhiên, nhiễm trùng ổ mắt có thể được định nghĩa rõ ràng hơn nếu xét đến mối tương quan với vách ổ mắt. Vì vậy, dựa vào vị trí và tương quan với vách ổ mắt và màng xương thì có thể chia ra 3 loại nhiễm trùng ổ mắt: trước vách, sau vách và dưới màng xương [3].  

Các dấu hiệu chính của nhiễm trùng ổ mắt là giảm thị lực, lồi mắt, đau mắt và giới hạn vận nhãn [6]. Áp xe nếu lan đến khoang ổ mắt phía sau thậm chí có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bởi vì áp xe có thể lan thông qua ống thần kinh thị và tĩnh mạch mắt đến màng não và não [9]. Do đó, nếu không được điều trị thích hợp thì nhiễm trùng ổ mắt có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng [1]. Vì lí do này nên can thiệp phẫu thuật sớm phải được tiến hành khi có áp xe dưới màng xương hay áp xe ổ mắt [6]. Sau đây là báo cáo về một trường hợp áp xe dưới màng xương ổ mắt do biến chứng từ viêm đa xoang trên một bệnh nhi 9 tuổi. Viêm xoang

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân: Nam, 9 tuổi. Nghề nghiệp: học sinh  

Lý do vào viện: sưng mắt

Bệnh sử:

Cách nhập viện 4 ngày, bé than nghẹt mũi, nhức đầu, mắt (T) sưng nhẹ, có điều trị ngoại trú tại BV chuyên khoa Mắt nhưng không cải thiện. Tình trạng sưng phù mắt tăng dần, lan qua bên (P), BN được chụp CT-scan kiểm tra và phát hiện có viêm đa xoang 2 bên, có hủy xương giấy (T) => chuyển bệnh viện Tai Mũi Họng

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Không sốt, không chóng mặt, không nôn ói

Nghẹt mũi, mắt hai bên sưng nề, phù mi, thị lực 2 mắt 4/10, nhãn áp MP 15, MT 21

viêm xoang biến chứng ổ mắt
Hình 1: Hình ảnh lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện

Cận lâm sàng :

  • Nội soi mũi : có dịch nhầy đục hốc mũi 2 bên + polyp hốc mũi (T)
Hình 2: Hình ảnh nội soi: có dịch nhầy đục hốc mũi 2 bên + polyp hốc mũi (T)
  • Ctscan: Viêm đa xoang mạn tính 2 bên (T)> (P), bên (T) gây biến chứng áp xe dưới màng xương ở bờ trong hốc mắt (T) Chandler III, gây viêm lan quanh hốc mắt (T)>(P), vùng trán. Viêm xoang

 

 

viêm xoang biến chứng ổ mắt

Hình 3: Hình ảnh Ctscan : dày niêm mạc xoang sàng hàm 2 bên (T) > (P), xoang trán (T), xoang bướm 2 bên. Có khuyết xương giấy, có dịch lan hốc mắt (T), ngoài cơ trực. Có hình ảnh viêm lan quanh hốc mắt (T) > (P)

Xét nghiệm máu:

Bạch cầu: 25.20 10^9/L , %Neu: 93.5%

Hồng cầu: 4.23 10^12/L, Hgb: 11.5g/dL

Điều trị:

Bệnh nhân được nhập viện và tiến hành mổ cấp cứu nội soi mở các xoang hàm, sàng, trán, bướm (T) – mở xương giấy (T) dẫn lưu áp xe – lấy mủ cấy kháng sinh đồ + mở xoang hàm, sàng (P) kiểm tra xoang bướm (P).

Tường trình phẫu thuật:

  • Bẩy cuốn dưới 2 bên ra ngoài
  • Cắt polyp mũi (T) từ mỏm móc, bóng sàng
  • Mở bỏ mỏm móc, bóng sàng (T)
  • Mở rộng lỗ thông xoang hàm (T): xoang hàm có nhiều mủ trắng đục, bơm rửa xoang hàm. Niêm mạc xoang hàm thoái hóa phù nề
  • Nạo sàng (T): lấy bỏ các tế bào sàng, niêm mạc thoái hóa phù nề nhiều, bộc lộ xương giấy => thấy có chỗ khuyết xương giấy và dò mủ từ hốc mắt vào xoang sàng qua vị trí này. Mở rộng xương giấy từ chỗ khuyết, ấn hốc mắt thấy có nhiều mủ đục trào ra => lấy mủ cấy kháng sinh đồ, bơm rửa sạch.
  • Mở ngách trán (T): niêm mạc thoái hóa nề nhiều, trong lòng xoang có nhiều mủ đục => bơm rửa xoang trán
  • Mở lỗ thông xoang bướm (T) ở ngách sàng bướm: lòng xoang bướm có nhiều mủ đục => bơm rửa xoang bướm
  • Mở hàm, sàng (P) tương tự (T): niêm mạc thoái hóa nề nhẹ
  • Kiểm tra lỗ thông xoang bướm (P): lỗ thông xoang bướm còn thông, hút nhầy xoang bướm
  • Đặt gelfoam trước xoang bướm 2 bên
  • Đặt merocel khe giữa 2 bên

Sau phẫu thuật, bệnh ổn, mắt (T) đỡ phù mi, mở được nhiều hơn. Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi và truyền thuốc kháng sinh Ceftazidim, Metronidazole và kháng viêm Methylprednisolone.

Hình 4: Hình ảnh lâm sàng của bệnh nhân sau mổ ngày 1

Vào ngày hậu phẫu thứ 4, 2 mắt giảm sưng nề nhiều. Bệnh nhân được rút merocel mũi 2 bên, không chảy máu. Kết quả khám mắt: thị lực 2 mắt phục hồi 10/10, vận nhãn bình thường.

Xét nghiệm máu:

Bạch cầu: 11.74; %Neu: 50.5

Hồng cầu: 4.37; Hgb: 11.6

Kết quả cấy mủ KSĐ: Staphylococci spp.

Hình 5: Hình ảnh lâm sàng của bệnh nhân sau mổ ngày 4

Bệnh nhân được xuất viện với tình trạng ổn định sau mổ 7 ngày.

BÀN LUẬN

Kể từ sự ra đời của liệu pháp kháng sinh, nhiễm trùng và áp xe ổ mắt là tương đối hiếm gặp [5]. Nhiễm trùng ổ mắt thường xuất phát từ các vùng có bệnh lý nặng ở kế cận, trong đó khoảng 80% trường hợp là do biến chứng viêm của các xoang cạnh mũi, và bệnh lý viêm mô tế bào xoang sàng là nguồn gây nhiễm trùng ổ mắt thường gặp nhất ở trẻ em [9]. Nguyên nhân là do nhiễm trùng có thể xâm nhập vào ổ mắt thông qua chỗ khuyết xương hoặc qua dẫn lưu tĩnh mạch. Nhiều sự thông nối trực tiếp giữa tĩnh mạch ổ mắt và tĩnh mạch xoang cạnh mũi tạo thuận lợi cho quá trình lây lan nhiễm trùng này [9].

Phát hiện sớm các trường hợp nhiễm trùng ổ mắt và can thiệp kịp thời triệt để là vô cùng quan trọng vì hậu quả của các di chứng, thương tật rất nặng nề và thậm chí có thể dẫn đến tử vong [12]. Do đó, phẫu thuật dẫn lưu sớm kết hợp với điều trị kháng sinh là điều kiện tiên quyết để phòng ngừa áp xe “khoang ổ mắt sâu”, cũng như huyết khối xoang hang [9].

Bất kì sự chậm trễ nào trong điều trị nhiễm trùng ổ mắt đều có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng [10]. Các biến chứng này bao gồm giảm thị lực một phần hoặc hoàn toàn, huyết khối xoang hang, viêm màng não, áp xe thùy trán, viêm tủy xương, hoặc thậm chí tử vong [2]. Mất thị lực được cho là thứ phát của tăng áp lực nội nhãn gây ra do tích tụ dịch mủ, dẫn đến thiếu máu võng mạc do tắc nghẽn động mạch trung tâm hoặc viêm tĩnh mạch huyết khối. Mất thị lực cũng có thể do viêm thần kinh thị giác, hậu quả của nhiễm trùng lây lan [10].

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở mọi lứa tuổi đều phải bao phủ được các tác nhân gây bệnh liên quan đến viêm xoang cấp [10]. Vi khuẩn thường gặp nhất ở bệnh nhân bị nhiễm trùng ổ mắt là Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis, Streptococci, Haemophilus influenzae (đặc biệt ở trẻ em), và vi khuẩn kỵ khí bao gồm Bacteroides và Fusobacterium, cũng như Escherichia coli và Klebsiella, trong đó phần lớn trường hợp được báo cáo có cả vi khuẩn Gram âm lẫn Gram dương [12]. Vì lý do này mà khởi đầu với kháng sinh ampicillin/sulbactam truyền tĩnh mạch là một lựa chọn hợp lý; một lựa chọn khác đó là kết hợp cephalosporin thế hệ 3 với metronidazole [7],[10]. Trong ca lâm sàng của bài báo cáo, bệnh nhân đã được truyền phối hợp 2 thuốc Ceftazidim và Metronidazole.

Điều trị áp xe dưới màng xương ổ mắt còn gây nhiều tranh cãi. Một số tác giả cho rằng màng xương ổ mắt là một hàng rào bảo vệ mạnh mẽ chống lại sự lây lan của áp xe dưới màng xương đến ổ mắt, do đó góp phần giải quyết nhiễm trùng ổ mắt nếu điều trị bảo tồn [8]. Một số khác ủng hộ phẫu thuật dẫn lưu, nếu điều trị kháng sinh không thấy cải thiện trong vòng 24-48 giờ đầu [4]. Ngoài ra, một số chỉ định của phẫu thuật dẫn lưu đã được đề xuất, chẳng hạn như thị lực ban đầu 20/60 hoặc triệu chứng ổ mắt nặng (giới hạn vận nhãn, giảm phản xạ đồng tử, và mù lòa); bằng chứng của áp xe trên Ctscan và tăng nhanh các triệu chứng cơ năng và thực thể của ổ mắt dù đã điều trị [11]. Do đó, trong ca lâm sàng được báo cáo, bệnh nhân đã được phẫu thuật dẫn lưu vì bệnh nhân có giảm thị lực và có bằng chứng của áp xe trên Ctscan.  Viêm xoang

KẾT LUẬN

Biến chứng liên quan đến ổ mắt từ viêm đa xoang là bệnh lý cần lưu tâm đối với đối tượng trẻ em. Phẫu thuật dẫn lưu kết hợp với điều trị nội khoa tích cực vẫn là điều trị tiêu chuẩn cho các trường hợp này, với tiên lượng sau mổ và kết quả phục hồi thị lực tốt.

Đọc thêm: 

Ca lâm sàng viêm xoang mạn tính do răng gây viêm mô tế bào vùng mặt và hội chứng đỉnh hốc mắt

Ca lâm sàng hiếm: Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn gây biến chứng áp xe não

 

 

Trả lời