TÓM TẮT
Hội chứng đỉnh hốc mắt bao gồm nhiều tổn thương dây thần kinh sọ phần lớn là thứ phát do viêm xoang do nấm xâm lấn hoặc viêm mô tế bào ổ mắt có liên quan đến đỉnh hốc mắt. Hiếm khi có trường hợp hội chứng này gây ra do một bệnh lý viêm xoang do răng. Sau đây là báo cáo về một trường hợp Viêm xoang mạn tính do răng gây viêm mô tế bào vùng mặt cùng với hội chứng đỉnh hốc mắt.
Từ khóa: viêm xoang, đỉnh hốc mắt, viêm mô tế bào
GIỚI THIỆU
Nhiễm trùng ở khoang ổ mắt và quanh ổ mắt có thể gây những thương tật đáng kể, thậm chí có thể nguy hiểm đến tính mạng nếu nhiễm trùng lan đến não [5],[10],[12]. Khoảng 70-80% các trường hợp nhiễm trùng ổ mắt xảy ra do biến chứng từ nhiễm trùng các xoang cạnh mũi. Các nguyên nhân khác có thể là do nhiễm trùng lan ra từ mi mắt, amidan, nội sọ và tai giữa [5],[10],[12]. Các vi khuẩn gây bệnh có thể tiếp cận ổ mắt thông qua một vài con đường bao gồm xâm nhập trực tiếp, qua mạch bạch huyết cũng như hệ thống mạch máu [5],[9]. Hội chứng đỉnh hốc mắt là một hội chứng hiếm gặp xảy ra khi các cấu trúc đi qua khe ổ mắt trên cũng như ống dây thần kinh thị bị xâm lấn. Hội chứng này lại càng hiếm khi xảy ra thứ phát sau một bệnh lý viêm xoang. Hội chứng này có các đặc điểm như giảm thị lực đáng kể và liệt vận nhãn, nhưng lại có ít biểu hiện của nhiễm trùng ổ mắt chẳng hạn như lồi mắt hay phù nề kết mạc mắt. Sau đây là báo cáo về một trường hợp Viêm xoang mạn tính gây ra biến chứng hội chứng đỉnh hốc mắt và viêm mô tế bào vùng mặt.
Từ khóa: Viêm xoang mạn tính, chronic sinusitis, viêm xoang do răng
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân: Nữ, 47 Tuổi. Lý do vào viện: sưng nề mặt (P).
Bệnh sử: Bệnh nhân khai sưng nề mặt (P) tăng dần 1 tuần nay, kèm sốt, giảm thị lực mắt (P). Trước đó, bệnh nhân có tiền sử chảy mũi, nghẹt mũi tái đi tái lại, tự đi mua thuốc uống nhưng không hết hẳn. Bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường đang điều trị.
Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, không nhức đầu, không chóng mặt, không nôn ói. Sưng nề vùng mặt (P). Sụp mi (P). Liệt vận nhãn (P). Giảm cảm giác da ở mi mắt (P), trán (P). Kết quả khám mắt: Mắt (P): Đếm ngón tay 3m; Mắt (T): 9/10
Cận lâm sàng: Nội soi mũi: có dịch nhầy đục chảy ra từ khe mũi giữa 2 bên
Ctscan: Viêm đa xoang mạn tính 2 bên (P) >(T), nghi viêm xoang hàm (P) liên quan răng 16. Viêm mô tế bào vùng má (P) nghi do răng 13,14
Xét nghiệm máu: Bạch cầu: 17.36 x 10^9/L; %Neu: 80.5%, Glucose máu: 20.6 mmol/L
Điều trị: Bệnh nhân được nhập viện và truyền kháng sinh Meropenem và kháng viêm Methylprednisolone, đồng thời chích insulin để điều chỉnh đường huyết. Sau khi ổn định được đường huyết, bệnh nhân được lên chương trình phẫu thuật nội soi mở các xoang hàm-sàng-trán- bướm 2 bên.
Tường trình phẫu thuật: Mở xoang hàm (P): Lấy bỏ mỏm móc, mở rộng lỗ thông xoang hàm, lòng xoang hàm nhiều mủ đặc => cấy mủ làm kháng sinh đồ, niêm mạc xoang hàm hoại tử rải rác + ngậm mủ => lấy niêm mạc gửi GPB, bơm rửa betadine pha loãng. Nạo sàng trước sau (P): Lấy bỏ các tế bào sàng trước sau, niêm mạc phù nề. Mở xoang bướm (P): Mở rộng lỗ thông xoang bướm, lòng xoang chứa nhiều mủ, bơm rửa sạch niêm mạc phù nề. Mở xoang hàm, sàng, trán, bướm (T) tương tự (P). Đặt spongel khe trên 2 bên. Đặt merocel khe giữa + hốc mũi 2 bên. Sau mổ bệnh nhân tiếp tục được theo dõi, điều trị tích cực với kháng sinh Meropenem đường tĩnh mạch và chích insulin kiểm soát đường huyết. Triệu chứng sưng nề mặt (P) có giảm sau mổ, tuy nhiên các triệu chứng khác về mắt như sụp mi (P), liệt vận nhãn (P) và giảm thị lực mắt (P) vẫn tồn tại kéo dài đến khi ra viện.
BÀN LUẬN
Nhiễm trùng vùng ổ mắt có thể biểu hiện qua một vài hội chứng. Hội chứng đỉnh hốc mắt là một hội chứng với các tổn thương liên quan đến dây thần kinh vận nhãn (III), thần kinh ròng rọc (IV), thần kinh vận nhãn ngoài (VI), nhánh mắt của thần kinh sinh ba (V1) cùng với rối loạn chức năng thần kinh thị. Hội chứng xoang hang bao gồm tất cả các đặc điểm của hội chứng đỉnh hốc mắt cộng thêm đặc điểm tổn thương nhánh hàm trên dây thần kinh sinh ba (V2) và sợi giao cảm mắt [15]. Hội chứng khe ổ mắt trên hay hội chứng Rochon-Duvigneaud thường là do các tổn thương nằm ở ngay phía trước đỉnh hốc mắt, nghĩa là sẽ có các đặc điểm của hội chứng đỉnh hốc mắt mà không có bệnh lý ở dây thần kinh thị [9],[14]. Vì vậy, trên ca lâm sàng này, bệnh nhân được chẩn đoán có hội chứng đỉnh hốc mắt dựa trên dấu hiệu liệt vận nhãn mắt (P), mất cảm giác vùng da do thần kinh V1 chi phối và giảm thị lực, chứng tỏ có tổn thương dây thần kinh thị.
Nhiễm trùng ổ mắt gần như luôn là thứ phát sau viêm mũi xoang. Các nguyên nhân khác có thể là do nhiễm trùng lây lan từ mi mắt, amidan, nội sọ và tai giữa [10],[12]. Dạng nhiễm trùng lây lan từ răng là rất hiếm gặp [1],[9],[13]. Nhiễm trùng lan rộng từ răng có thể xảy ra qua một vài con đường. Thứ nhất, vi khuẩn có thể xâm nhập vào xoang hàm hoặc xoang sàng và tiếp tục lây lan trực tiếp vào ổ mắt bằng những phương cách sau: hủy xương, chỗ bộc lộ tự nhiên ở sàn ổ mắt, ống thần kinh mạch máu dưới ổ mắt, hoặc trong xương giấy. Thứ hai, nhiễm trùng có thể lan đến hố chân bướm khẩu cái và hố dưới thái dương và đi vào ổ mắt từ phía sau trực tiếp qua khe ổ mắt dưới. Thứ ba, tĩnh mạch mắt trên và dưới thông nối ở phía trước với tĩnh mạch góc mặt ở vùng khóe mắt trong nơi mà tĩnh mạch góc thông nối với tĩnh mạch trên ròng rọc và tĩnh mạch trên ổ mắt. Tĩnh mặt mắt dưới chạy ra sau qua khe ổ mắt dưới để thông nối với đám rối chân bướm. Các tĩnh mạch này không có van nên có thể cho phép nhiễm trùng lan rộng nhanh chóng và liên tục. Và cuối cùng, nhiễm trùng có thể xâm nhập vào khoang vách ổ mắt do nhiễm trùng mi mắt[3],[11].
Nguyên nhân gây viêm xoang do răng thường gặp nhất bao gồm áp xe và bệnh nha chu gây thủng màng Schenederian, chấn thương hàm trên, nhổ răng, hoặc đặt implant [10]. Trong ca lâm sàng này, trên CTscan nghi bệnh lý xuất phát từ răng 13,14,16. Đặc biệt răng 16 có vị trí gần sát sàn xoang hàm (P) nên nguồn nhiễm trùng từ đây có thể lan trực tiếp và ảnh hưởng đến xoang hàm (P).
Ctscan là tiêu chuẩn vàng khi nghi ngờ có nhiễm trùng ổ mắt [7]. Trước mổ, Ctscan sẽ giúp định hướng tiếp cận phẫu thuật, các xoang có liên quan, mức độ ảnh hưởng đến nội sọ cũng như theo dõi diễn biến lâm sàng. MRI cũng rất có giá trị, đặc biệt là khi đánh giá tổn thương liên quan đến đỉnh hốc mắt và xoang hang.
Viêm xoang do răng điển hình được cho là do nhiễm trùng hỗn hợp bao gồm cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí, trong đó kị khí nhiều hơn hiếu khí [3]. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza và Moraxella catarrhalis là các tác nhân thường gặp nhất trong viêm xoang cấp [2]. Vi khuẩn thường gặp trong viêm xoang do răng là Peptostreptococus spp, Fusobacterium spp, Prevotella và Porphyromonas spp, cũng là các vi khuẩn ưu thế trong nhiễm trùng nha chu [4].
Trong trường hợp mủ không thể dẫn lưu qua niêm mạc miệng hoặc bề mặt, nhiễm trùng hoặc áp xe ở răng có thể lan qua các lớp mô mềm vùng mặt, một tình trạng gọi là viêm mô tế bào. Các biến chứng nặng của viêm mô tế bào vùng mặt có thể xảy ra nếu không được điều trị đầy đủ, và có khả năng tiến triển đến huyết khối xoang hang, áp xe não, viêm trung thất hoặc thậm chí tử vong.
Khi nghi ngờ có nhiễm trùng ổ mắt, cần phải sớm khởi động điều trị kháng sinh phổ rộng tích cực để ngăn ngừa các biến chứng. Tổng thời gian điều trị kháng sinh phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng, thường là 2 đến 3 tuần đường tĩnh mạch, và sau đó là 2 đến 3 tuần kháng sinh uống sau khi nhiễm trùng ổ mắt đã thuyên giảm [8]. Thăm khám đánh giá mắt là rất quan trọng trước và trong khi điều trị [9]. Trong ca lâm sàng này, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch với thuốc Meropenem.
Trong trường hợp có áp xe ổ mắt thì cần phải can thiệp phẫu thuật để dẫn lưu mủ, giải áp ổ mắt và lấy mủ để cấy vi khuẩn. Mục tiêu điều trị là để phục hồi thị lực và ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm hơn. Xoang hàm cần được rửa và dẫn lưu sạch để tốc độ phục hồi được nhanh hơn [6]. Ở bệnh nhân này, mủ được dẫn lưu hoàn toàn bằng đường nội soi mũi.
KẾT LUẬN
Ca lâm sàng cho thấy viêm xoang do vi khuẩn vẫn có khả năng diễn biến nặng lên tới hội chứng đỉnh hốc mắt. Mặc dù chúng ta thường cho rằng bệnh lý do nấm xâm lấn mới có thể tiến triển đến hội chứng đỉnh hốc mắt nhưng bác sĩ lâm sàng cũng phải chú ý đến khả năng nhiễm vi khuẩn cũng có thể biểu hiện lâm sàng và diễn biến nặng tương tự. Trong trường hợp lâm sàng này, can thiệp phẫu thuật sớm và dùng kháng sinh phổ rộng đã giúp ngăn ngừa nhiễm trùng lan rộng hơn vào các cấu trúc nội sọ.
Đọc thêm: Trường hợp hiếm: Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn gây biến chứng áp xe não
