Chẩn đoán, phẫu thuật tháo xoắn tinh hoàn: Ca lâm sàng cấp cứu nam khoa 

TÓM TẮT

Xoắn tinh hoàn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mất tinh hoàn ở nam giới trẻ tuổi. Tuy xoắn tinh hoàn hiếm khi nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe sinh sản cũng như tâm lí của bệnh nhân. Phẫu thuật tháo xoắn tinh hoàn sớm trong vòng 6 giờ đầu giữ vai trò quyết định trong việc bảo tồn tinh hoàn. Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 14 tuổi, khởi phát đau bìu trái đột ngột. Bệnh nhân nhập viện vào giờ thứ 24 kể từ khi khởi phát triệu chứng, được chẩn đoán xác định xoắn tinh hoàn. BN được phẫu thuật cấp cứu tháo xoắn tinh hoàn. Tuy nhiên, tình trạng tưới máu tinh hoàn không cải thiện. Do đó tinh hoàn xoắn hoại tử đã được cắt bỏ. Tinh hoàn đối bên được thám sát và cố định lại trong bìu để dự phòng xoắn. Vào viện sớm, chẩn đoán xác định và phẫu thuật tháo xoắn trong những giờ đầu là những yếu tố giữ vai trò quyết định trong việc tiên lượng khả năng bảo tồn tinh hoàn.

Từ khóa: Xoắn tinh hoàn, hội chứng đau bìu cấp, phẫu thuật tháo xoắn tinh hoàn.

Từ viết tắt: BN: bệnh nhân.

GIỚI THIỆU

Xoắn tinh hoàn là hiện tượng xoắn của thừng tinh, gây ra thiếu máu cục bộ tại tinh hoàn. Đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến mất tinh hoàn ở nam giới trẻ tuổi, với tần suất mới mắc ước tính hàng năm khoảng 3,8/100.000 nam giới < 18 tuổi [1]. Xoắn tinh hoàn chiếm khoảng 10% – 15% các trường hợp đau bìu cấp ở trẻ em. Trong số đó, 42% các trường hợp xoắn tinh hoàn phải phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn [2,3]. Xoắn tinh hoàn là một cấp cứu nam khoa. Việc chẩn đoán xác định và phẫu thuật tháo xoắn sớm giữ vai trò quyết định trong việc bảo tồn tinh hoàn của BN. 

Mục tiêu của bài viết này nhằm mô tả một trường hợp thực tế xoắn tinh hoàn điển hình trên lâm sàng. BN đến muộn và rất tiếc đã không thể bảo tồn được tinh hoàn. Qua đó, chúng tôi tổng quan các dấu hiệu đặc trưng để nhận biết xoắn tinh hoàn, trong bối cảnh phải phân biệt với các bệnh lí khác trong hội chứng đau bìu cấp.

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

BN nam, 14 tuổi vào cấp cứu bệnh viên B vì sưng đau bìu trái. Qua hỏi bệnh chúng tôi ghi nhận BN khởi phát đau bìu trái lúc nửa đêm lúc 0 giờ cùng ngày. Cơn đau khởi phát đột ngột, liên tục, và không tư thế giảm đau, kèm theo sưng bìu trái. BN không sốt, tiểu không gắt buốt. Sáng cùng ngày, BN đến khám tại bệnh viện khu vực A, được chẩn đoán viêm tinh hoàn mào tinh trái. Người nhà xin chuyển viện lên bệnh viện B. BN nhập khoa cấp cứu bệnh viện B vào giờ thứ 24 kể từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên.

Khám lâm sàng ghi nhận BN tỉnh táo, không sốt, sinh hiệu trong giới hạn bình thường. Khám cơ quan sinh dục ngoài ghi nhận tinh hoàn trái sưng to hơn tinh hoàn phải, mật độ chắc. Tinh hoàn trái kích thước khoảng 4 cm x 5 cm, di động, đau, mất phản xạ cơ bìu. Tinh hoàn phải kích thước khoảng 3 cm x 4 cm, di động, không đau (Hình 1).

Hình 1: A. Hình ảnh bìu của BN lúc nhập viện (giờ thứ 24 sau khi khởi phát đau). B. Tinh hoàn trái trong bìu (tinh hoàn xoắn). C. Tinh hoàn phải trong bìu (bình thường).

Siêu âm doppler tinh hoàn ghi nhận tinh hoàn phải kích thước 22 mm x 43 mm, phản âm dày, cấu trúc đồng nhất, tưới máu tốt. Tinh hoàn trái kích thước 32 mm x 39 mm, phản âm kém, không đồng nhất. Toàn bộ tinh hoàn và mào tinh trái không bắt màu (không tưới máu) trên hình ảnh phổ doppler. Tràn dịch tinh mạc bên trái lượng ít. Theo dõi xoắn tinh hoàn trái, hoại tử một phần tinh hoàn trái (Hình 2). Các xét nghiệm tiền phẫu khác đều trong giới hạn bình thường.

xoắn tinh hoàn, siêu âm doppler
Hình 2. Hình ảnh siêu âm doppler tinh hoàn. A. Tinh hoàn phải với phản âm dày, đồng nhất. B. Tinh hoàn trái với phản âm hỗn hợp, không đồng nhất. C. Tinh hoàn trái không bắt màu trên hình ảnh phổ doppler.

BN được chẩn đoán xác định xoắn tinh hoàn trái giờ thứ 24 và được chỉ định phẫu thuật cấp cứu tháo tháo xoắn tinh hoàn trái. BN và người giám hộ (mẹ) được giải thích rõ tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật cũng như nguy cơ có thể phải cắt bỏ tinh hoàn xoắn do thời gian thiếu máu kéo dài. Phương án phẫu thuật được sự đồng thuận bởi BN và người giám hộ bằng biên bản.

Sau khi tê tủy sống để vô cảm nửa thân dưới của BN, chúng tôi thám sát bìu trái qua đường mổ giữa bìu, mở bao tinh mạc bộc lộ tinh hoàn trái. Tinh hoàn trái xoắn vào trong 2 vòng tại vị trí thừng tinh cách đuôi mào tinh khoảng 2 cm, tím đen. Sau khi tháo xoắn, tinh hoàn được tưới rửa bằng nước ấm và đắp gạc ấm. Thừng tinh được phong bế bằng dung dịch Lidocain 2% để tăng tính giãn mạch của động mạch tinh hoàn. Sau 30 phút, tưới máu của tinh hoàn trái không cải thiện, hoại tử đen. Chúng tôi quyết định cắt bỏ tinh hoàn trái (Hình 3). Tinh hoàn phải được bộc lộ qua cùng vết mổ đường giữa, ghi nhận kích thước bình thường, hồng, tưới máu tốt. Khoang bao tinh mạc rộng, tinh hoàn rất di động trong bao tinh mạc. Cực dưới tinh hoàn được cố định chống xoắn vào đáy bìu trái bằng 2 mũi chỉ không tan prolene 3.0. 

Ca lâm sàng
Hình 3. A. Tinh hoàn trái lúc vừa mới bộc lộ, xoắn vào trong 2 vòng. B. Tinh hoàn trái sau khi được tháo xoắn. C. Tinh hoàn trái sau khi được tháo xoắn, phong bế bằng lidocain 2%, tưới rửa nước ấm và gạc ấm 30 phút, ghi nhận tình trạng tưới máu vẫn không cải thiện. Toàn bộ tinh hoàn và mào tinh trái hoại tử tím đen.

BÀN LUẬN

Hội chứng đau bìu cấp được định nghĩa là một nhóm các triệu chứng bao gồm đau mới khởi phát kết hợp với sưng các cấu trúc bên trong bìu. Các triệu chứng có thể khởi phát cấp đột ngột trong vòng vài phút, hoặc có thể khởi phát từ từ trong vòng một đến hai ngày, tùy thuộc vào nguyên nhân [4].

Hai tinh hoàn giữ vai trò vừa là tuyến nội tiết (tiết ra testosterone) vừa là tuyến ngoại tiết của hệ sinh dục nam sản xuất ra tinh trùng, là cấu trúc hình oval có chiều dài khoảng 3 cm – 5 cm, chiều rộng và dày khoảng 3 cm. Cả hai tinh hoàn nằm trong bìu, được bao phủ bởi bao trắng tinh hoàn, và di động trong khoang bao tinh mạc, vốn là một phần của ống phúc tinh mạc từ thời kỳ phôi thai. Mào tinh hoàn nằm ở phía sau bên của tinh hoàn, là một cấu trúc hình vòng cung dài khoảng 6 cm – 7 cm. Tinh hoàn được cấp máu từ động mạch tinh hoàn xuất phát từ động mạch chủ bụng. Tinh hoàn được dẫn lưu máu về đám rối tĩnh mạch hình dây leo, sau hội tụ về tĩnh mạch tinh hoàn, cuối cùng đổ về tĩnh mạch chủ (bên phải) và tĩnh mạch thận (bên trái). Cùng với ống dẫn tinh, động tĩnh mạch tinh hoàn được bao bọc trong thừng tinh, đi từ bìu qua ống bẹn vào khoang bụng. Cấu trúc khoang bao tinh mạc quá rộng, làm cho tinh hoàn tăng khả năng di động như “chuông quả lắc” (Bell Clapper deformity) được xem là yếu tố thuận lợi dẫn đến xoắn tinh hoàn [4,5].

Có thể phân chia nguyên nhân của đau bìu cấp thành các nhóm do thiếu máu cục bộ, chấn thương, nhiễm trùng, viêm, do đau quy chiếu, hoặc vô căn. Trong đó, nhóm nguyên nhân do thiếu máu cục bộ hoặc chấn thương bao gồm xoắn tinh hoàn, xoắn mấu phụ mào tinh, tụ máu tinh hoàn, huyết khối tĩnh mạch tinh giãn và thoát vị bẹn nghẹt hay kẹt. Nhóm nguyên nhân do nhiễm trùng hoặc viêm bao gồm viêm mào tinh và viêm tinh hoàn–mào tinh. Các nguyên nhân từ thần kinh hoặc đau do quy chiếu bao gồm sỏi niệu quản đoạn giữa, thoát vị bẹn nghẹt hay kẹt, phình bóc tách động mạch chủ hoăc động mạch chậu chung, thần kinh cảm giác vùng bìu bị chèn ép, bệnh thần kinh ngoại biên do đái tháo đường, và nghiện quan hệ tình dục. Một số nguyên nhân thường gặp nhất gây ra đau bìu cấp có thể kể đến viêm tinh hoàn–mào tinh, xoắn mấu phụ mào tinh, xoắn tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh, và thoát vị bẹn nghẹt hoặc kẹt. Cần lưu ý tần suất mới mắc của các nguyên nhân gây ra đau bìu cấp rất thay đổi tùy theo nhóm tuổi. Đau bìu cấp ở nam giới > 25 tuổi thường do viêm tinh hoàn–mào tinh. Ngược lại, đau bìu cấp xuất hiện ở trẻ em thường do xoắn tinh hoàn hoặc xoắn mấu phụ mào tinh [4].

Xoắn tinh hoàn thường biểu hiện tinh hoàn sưng đau khởi phát đột ngột trong vòng vài phút. Tinh hoàn có thể xoắn trong bao tinh mạc hay ngoài bao tinh mạc. Trong đó, đa số các trường hợp là xoắn trong bao tinh mạc do “bất thường chuông quả lắc”, xoắn ngoài bao tinh mạc hầu như chỉ gặp ở trẻ sơ sinh [4,5]. Thường BN không sốt, và không có triệu chứng đường niệu dưới. Tinh hoàn xoắn thường treo cao bất đối xứng kèm theo mất phản xạ cơ bìu. Đau không giảm khi nâng cao tinh hoàn là dấu hiệu củng cố xoắn tinh hoàn, ngược lại đau giảm khi nâng tinh hoàn nhiều khả năng là do viêm tinh hoàn–mào tinh (Prehn’s sign) [4]. Siêu âm doppler tinh hoàn có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 88.9% và 98.8%. Siêu âm tinh hoàn có thể ghi nhận tinh hoàn tăng kích thước, không đồng nhất, giảm âm kèm theo không bắt màu trên phổ Doppler (giảm tưới máu) kết hợp tăng chỉ số kháng lực mạch máu RI [6,7]. Đối với BN trẻ hoặc bệnh nhi vào viện vì đau bìu cấp, cần nhanh chóng loại trừ xoắn tinh hoàn cho tới khi có bằng chứng ngược lại. Tháo xoắn tinh hoàn bằng tay có thể được chỉ định trong vòng 6 giờ đầu với tỉ lệ thành công từ 25%-80% [4]. Phẫu thuật tháo xoắn tinh hoàn cần thực hiện càng sớm càng tốt nhằm tối đa khả năng bảo tồn tinh hoàn. Tháo xoắn trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát, khả năng bảo tồn tinh hoàn lên tới 90%–100%. Khả năng bảo tồn tinh hoàn giảm xuống 50% nếu triệu chứng khởi phát >12 giờ, và chỉ còn dưới 10% nếu xoắn tinh hoàn đã khởi phát hơn 24 giờ [4,8,9]. Ngoài thời gian thiếu máu, khả năng bảo tồn tinh hoàn còn phụ thuộc vào mức độ xoắn, cũng như hiện tượng xoắn – tự tháo xoắn của tinh hoàn [4]. Nếu tinh hoàn hoại tử không được cắt bỏ, hoại thư tinh hoàn trong bìu có thể xảy ra trong những ngày tiếp theo [8,9].

Trở lại trường hợp lâm sàng, BN trẻ tuổi với những triệu chứng khá đặc trưng của xoắn tinh hoàn như sưng đau tinh hoàn khởi phát đột ngột. Siêu âm Doppler tinh hoàn ghi nhận các dấu hiệu gợi ý hoại tử tinh hoàn trái kết hợp giảm tưới máu tinh hoàn. Phẫu thuật tháo xoắn cấp cứu đã được thực hiện nhưng vẫn không thể bảo tồn được tinh hoàn. Chúng tôi quyết định cắt bỏ tinh hoàn xoắn vì các lý do sau đây. Thứ nhất, thời gian từ lúc khởi phát xoắn tinh hoàn đến lúc thực hiện tháo xoắn kéo dài hơn 24 giờ. Thứ hai, tinh hoàn xoắn hai vòng khoảng 720 độ là mức độ xoắn rất nặng, không ghi nhận dấu hiệu tự tháo xoắn. Cuối cùng, hiện tượng tái tưới máu không cải thiện sau khi tháo xoắn và áp dụng các biện pháp hỗ trợ giãn mạch mạch máu tinh hoàn. Chúng tôi cũng ghi nhận cấu trúc khoang bao tinh mạc rộng, làm tăng khả năng di động của tinh hoàn. Đây có thể là yếu tố thuận lợi gây ra xoắn tinh hoàn trên BN này. Do đó, thám sát và cố định tinh hoàn đối bên đã được chúng tôi thực hiện để dự phòng xoắn tinh hoàn còn lại về sau. Một điều đáng tiếc đối với BN này, BN đã đến khám sớm tại bệnh viện A. Tuy nhiên nhân viên y tế tuyến đầu đã không chẩn đoán xác định được xoắn tinh hoàn trong những giờ đầu, do đó đã bỏ qua thời gian vàng để tăng khả năng bảo tồn tinh hoàn của BN.

KẾT LUẬN

Xoắn tinh hoàn là một cấp cứu nam khoa. Việc chẩn đoán xác định và phẫu thuật tháo xoắn sớm giữ vai trò quyết định trong việc tiên lượng khả năng bảo tồn tinh hoàn của BN.

Đọc thêm: Ca lâm sàng ung thư bàng quang tái phát sau điều trị ung thư niệu mạc đường tiết niệu trên

Có thể bạn quan tâm

Trả lời