Xuất huyết ngoài màng cứng cột sống thắt lưng – cùng: ca lâm sàng xuất huyết bất thường do tiêu sợi huyết quá mức

TÓM TẮT

Tình huống lâm sàng sau đây là một bệnh nhân nam, 62 tuổi, nhập viện với vấn đề chính là xuất huyết ngoài màng cứng cột sống thắt lưng-cùng, gây biểu hiện đau và yếu 2 chân. Sau khi tầm soát các nguyên nhân rối loạn đông máu, chúng tôi phát hiện bệnh nhân có tăng tiêu sợi huyết nghiêm trọng, là một yếu tố nguy cơ lớn của xuất huyết bất thường. Bệnh nhân được điều trị chống tiêu sợi huyết với acid tranexamic và tình trạng ổn định, có thể theo dõi ngoại trú.

GIỚI THIỆU

Khi tiếp cận một bệnh nhân xuất huyết bất thường, ngoài những nguyên nhân rối loạn đông máu thường gặp, có thể phát hiện bằng khai thác bệnh sử và các xét nghiệm đông máu thường quy như thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh/mắc phải, giảm số lượng tiểu cầu thì vẫn còn những nhóm nguyên nhân hiếm gặp, khó phát hiện và đánh giá, xử trí kịp thời, mà một trong số đó là tiêu sợi huyết quá mức. Tiêu sợi huyết quá mức có thể là nguyên phát (bất thường các protein tham gia trực tiếp vào quá trình tiêu sợi huyết) hoặc thứ phát (tăng hoạt động của các protein tiêu sợi huyết do các yếu tố khác, thường do rối loạn đông máu trước đó) [1], xảy ra khi tăng các yếu tố kích hoạt tiêu sợi huyết (tPA, uPA, Plasminogen…) hay thiếu hụt cái yếu tố ức chế tiêu sợi huyết (PAI-1, α2-antiplasmin…) do bẩm sinh hay mắc phải [1]. Biểu hiện của tiêu sợi huyết quá mức có thể không gây thay đổi các xét nghiệm đông máu thường quy như PT, aPTT, Fibrinogen, đặc biệt trong tiêu sợi huyết nguyên phát, và khó phát hiện nếu không có các xét nghiệm đông máu chuyên sâu. Ca lâm sàng sau đây là một trường hợp xuất huyết bất thường do tiêu sợi huyết nguyên phát, chỉ có thể được phát hiện qua xét nghiệm ROTEM và điều trị thành công bằng acid tranexamic.

Từ khóa: tiêu sợi huyết, ROTEM, acid tranexamic, PAI-1

Từ viết tắt: ROTEM: Rotational thromboelastometry, PAI-1: Plasminogen Activator Inhibitor Type 1, PFA: Platelet Function Assay, BN: Bệnh nhân

TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam 62 tuổi được đưa vào Khoa Cấp cứu do đau lưng và liệt 2 chân sau khi cúi người trong khoảng 30 phút. Bệnh nhân chưa có tiền căn chảy máu bất thường trước đó, không đang sử dụng các thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu. Khi nhập viện, khám BN thấy mất cảm giác và vận động ở 2 chân. Các xét nghiệm thường quy cho thấy tăng số lượng tiểu cầu 750 G/L và các thông số đông máu bình thường (thời gian prothrombin (PT) bình thường, thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần (aPTT) và fibrinogen bình thường). Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống cho thấy xuất huyết ngoài màng cứng lan từ L1 đến S1, gây hẹp ống sống thắt lưng nghiêm trọng (Hình 1).

Do cơ chế chấn thương không rõ ràng và kết quả đông máu thường quy bình thường, BN được chỉ định xét nghiệm PFA-100, yếu tố XIII, kháng nguyên yếu tố von Willebrand và định lượng hoạt tính yếu tố von Willebrand, cũng như một bộ xét nghiệm ROTEM  bao gồm INTEM, EXTEM và FibTEM để loại trừ bất kỳ rối loạn cầm máu nào có thể xảy ra. Các xét nghiệm ROTEM cho thấy sự tăng tiêu sợi huyết rõ rệt, với giảm LI30, LI60 và tăng ML được quan sát thấy trong tất cả các xét nghiệm ROTEM. Các thông số ROTEM khác nằm trong phạm vi bình thường. Ngoài ra, hoạt độ yếu tố von Willebrand là 97,7% (mức bình thường 48,8-163,4%), kháng nguyên là 112,4% (mức bình thường 61,3-152,6%), yếu tố XIII 83,5%, PFA-100 Collagen-Epinephrine (CEPI) và Collagen-Adenosine diphosphate (CADP) kéo dài. Nồng độ plasminogen và hoạt độ của các yếu tố XIII, α2-antiplasmin và PAI-1 cũng được kiểm tra để làm rõ cơ chế đằng sau tình trạng tăng sợi huyết. Kết quả cho thấy hoạt độ PAI-1 không thể phát hiện được, trong khi các kết quả khác nằm trong phạm vi bình thường. Bệnh nhân được điều trị với acid tranexamic 500 mg mỗi 8 giờ và truyền tiểu cầu. Sau 3 liều acid tranexamic, bộ xét nghiệm ROTEM và PFA-100 thứ hai được thực hiện để theo dõi tình trạng đông máu của BN và cho thấy sự cải thiện về các chỉ số tiêu sợi huyết như LI30, LI60, cũng như tăng mức PAI-1 lên 4,86 ​​đơn vị / mililit (bình thường khoảng 0,3-3,5 đơn vị / mililit) kèm giảm CEPI và CADP.

Bảng 1: Kết quả xét nghiệm trước và sau khi sử dụng acid tranexamic

Bệnh nhân được phẫu thuật để kiểm soát khối máu tụ, axit tranexamic được duy trì trong suốt thời gian chu phẫu với liều tăng lên 500 mg mỗi 4 giờ. Không có chảy máu quá mức được ghi nhận trong và sau khi phẫu thuật. BN hồi phục hoàn toàn chức năng vận động và cảm giác và được xuất viện.

BÀN LUẬN

Khi tiếp cận một bệnh nhân xuất huyết bất thường mà có các xét nghiệm đông máu thường quy (số lượng tiểu cầu, PT, aPTT, Fibrinogen) trong giới hạn bình thường, chúng ta cần lưu ý đến các nguyên nhân sau: thành mạch, chất lượng tiểu cầu, chất lượng yếu tố von Willebrand, chất lượng Fibrinogen, yếu tố XIII và tăng tiêu sợi huyết quá mức. Bệnh nhân được báo cáo đã được tầm soát các nguyên nhân kể trên và phát hiện có tăng tiêu sợi huyết và giảm chức năng tiểu cầu trên xét nghiệm PFA-100. Tuy nhiên, xét nghiệm PFA-100 có thể cho kết quả bất thường giả nếu có rối loạn đông máu kèm theo, mà ở đây là tăng tiêu sợi huyết [2]. Bằng chứng là trên xét nghiệm ROTEM, không ghi nhận giảm các thông số liên quan đến tiểu cầu. Như vậy, vấn đề chính của bệnh nhân này là tăng tiêu sợi huyết.

Tăng tiêu sợi huyết đã được chứng minh gây ra xuất huyết nghiêm trọng, đặc biệt là tăng tiêu sợi huyết thứ phát trong bệnh cảnh Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) [1]. Tuy nhiêu, tăng tiêu sợi huyết nguyên phát lại khá hiếm gặp, và bệnh cảnh xuất huyết chủ yếu là sau phẫu thuật hay chấn thương [1]. Tăng tiêu sợi huyết nguyên phát có thể do nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải, liên quan đến bất thường chức năng các yếu tố trong quá trình tiêu sợi huyết như tăng plasminogen, tPA hay giảm PAI-1, α2-antiplasmin [1]. Bệnh nhân của chúng ta đã được tầm soát các nguyên nhân và phát hiện giảm nặng PAI-1, gợi ý tăng tiêu sợi huyết nguyên phát. PAI-1 là chất ức chế tPA và uPA, qua đó ức chế hoạt hóa plasminogen thành plasmin, giảm quá trình tiêu sợi huyết. Giảm PAI-1 có thể là bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải [3], hoặc đi kèm một bệnh lý hiếm gặp là Rối loạn chức năng tiểu cầu Quebec, một bệnh lý gây giảm chức năng tiểu cầu và tiêu sợi huyết quá mức [4]. Trên bệnh nhân này, sau khi điều trị chúng ta nhận thấy nồng độ PAI-1 tăng trở lại, từ đó loại trừ bệnh lý giảm PAI-1 bẩm sinh. Tuy nhiên, do chưa thể thực hiện thêm các xét nghiệm chuyên sâu nên nguyên nhân giảm PAI-1 trên bệnh nhân vẫn còn bỏ ngỏ.

Để chẩn đoán tăng tiêu sợi huyết trên bệnh nhân được báo cáo, chúng ta đã sử dụng bộ xét nghiệm ROTEM. Đây là một hệ thống xét nghiệm đông máu toàn thể (global coagulation assay), có thể đánh giá toàn bộ quá trình đông máu từ khi bắt đầu đến hết giai đoạn tiêu sợi huyết [5]. Trong hệ thống xét nghiệm ROTEM, các chỉ số có ý nghĩa khác nhau: CT thể hiện vai trò của yếu tố đông máu, A10 và MCF thể hiện vai trò của Fibrinogen và tiểu cầu, ML thể hiện tiêu sợi huyết. ROTEM đã được chứng minh là một công cụ hết sức hữu hiệu trong đánh giá nguy cơ xuất huyết, đặc biệt trong phẫu thuật và chấn thương, và ứng dụng của hệ thống này ngày càng được mở rộng hơn. Khi so sánh với các xét nghiệm truyền thống để chẩn đoán tiêu sợi huyết quá mức, ROTEM cho kết quả nhanh hơn và dễ thực hiện hơn.

Về điều trị, acid tranexamic là thuốc phổ biến nhất được sử dụng trong điều trị tăng tiêu sợi huyết quá mức. Acid tranexamic ức chế việc hoạt hóa plasminogen thành plasmin, và do đó ức chế tiêu sợi huyết. Liều thường dùng của acid tranexamic là 10-15 mg/kg mỗi 6-8 giờ [6]. Trong một số trường hợp cần xử trí cấp cứu và kiểm soát chảy máu liên tục, có thể dùng liều bolus 1g, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 1g trong 8 giờ, do acid tranexamic có thời gian bán hủy ngắn, chỉ 2-3 giờ [6]. Một số tác dụng phụ có thể gặp khi điều trị acid tranexamic là dị ứng, hạ huyết áp/chóng mặt khi tiêm mạch quá nhanh, mất thị giác và co giật. Lưu ý không được dùng acid tranexamic khi bệnh nhân có xuất huyết đường tiểu trên (do có thể gây tắc niệu quản), xuất huyết trong ống sống và trong não thất, DIC không có biểu hiện xuất huyết, bệnh nhân có thai trong tam cá nguyệt đầu, có huyết khối cấp tính, suy thận hoặc có tiền căn phản ứng nặng với acid tranexamic [6].

KẾT LUẬN

Khi tiếp cận một bệnh nhân có xuất huyết bất thường, cần lưu ý đến nhóm các nguyên nhân không thể chẩn đoán bằng xét nghiệm thường quy. Trong các nguyên nhân ấy, tăng tiêu sợi huyết, đặc biệt tăng tiêu sợi huyết nguyên phát, là một tình trạng lâm sàng hiếm gặp, khó chẩn đoán và dễ bị bỏ sót. Do đó, cần phải lưu ý đế nguyên nhân này để tầm soát bằng những xét nghiệm đông máu chuyên sâu, từ đó có hướng điều trị phù hợp cho bệnh nhân.