TÓM TẮT
Xuất huyết trong não tự phát là một bệnh cảnh đột quỵ, cần phải cấp cứu, được chẩn đoán và phối hợp điều trị kịp thời bởi bác sĩ chuyên khoa Nội thần kinh và Ngoại thần kinh. Xuất huyết trong não tự phát thường do nguyên nhân phổ biến nhất là tăng huyết áp, bệnh cảnh này có tiên lượng xấu, tỉ lệ tử vong cao, thường để lại hậu quả thương tật nặng nề và ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng thần kinh cũng như chất lượng cuộc sống sau đó.
Điều trị xuất huyết trong não tự phát thường là điều trị nội khoa, một số máu tụ lớn, tăng áp lực nội sọ không đáp ứng với điều trị nội khoa thì cần phải phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật xuất huyết trong não tự phát có nhiều phương pháp đã được ứng dụng nhiều thập kỉ qua như mở sọ lấy máu tụ có hoặc không mở nắp sọ giải ép. Tuy nhiên, với sự phát triển của kĩ thuật, hình ảnh học và các phương tiện hỗ trợ trong mổ ngày càng hiện đại thì xu hướng can thiệp tối thiểu ngày càng phát triển. Trong bài này, tôi muốn giới thiệu một phương pháp can thiệp tối thiểu đặt dẫn lưu vào ổ máu tụ kết hợp với bơm thuốc tiêu sợi huyết (rtPA – recombinant tissue Plasminogen Activator) với sự hỗ trợ của hệ thống định vị không khung navigation. Đây là phương pháp đã chứng tỏ được một số lợi điểm so với điều trị nội khoa trong nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên vừa mới được công bố năm 2019[1].
GIỚI THIỆU
Xuất huyết trong não tự phát xảy ra với một tỷ lệ mắc ước tính dao động từ 15 đến 35 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm.
Tỷ lệ mắc bệnh lên tới hai lần so với xuất huyết dưới nhện theo một số liệu ước tính. Mỗi năm, khoảng 37.000 đến 52.000 người ở Hoa Kỳ có xuất huyết trong não tự phát. Tỷ lệ dự kiến sẽ tăng gấp đôi trong 50 năm tới, độ tuổi ngày càng tăng của dân số và những thay đổi trong nhân chủng học. Một báo cáo năm 1993 cho thấy chỉ có 38% bệnh nhân xuất huyết trong não tự phát sống sót trong năm đầu tiên[2], trong khi một báo cáo năm 2009 cho thấy sự cải thiện lên tới 51% sự sống còn 3 năm ở bệnh nhân MTTNTP[2].
Xuất huyết trong não tự phát thường là hạch nền chiếm 50% (gồm nhân bèo, cầu nhạt, bao trong); đồi thị (15%); cầu não (10%-15%); các vùng khác của thân não (1%-12%); và tiểu não (10%). Động mạch nuôi của máu tụ hạch nền là các nhánh của động mạch não trước và giữa; các nhánh xuyên đồi thị từ động mạch não trước và giữa là nguồn nuôi của xuất huyết đồi thị; và các nhánh cận đường giữa của động mạch thân nền là nguồn gốc của xuất huyết cầu não và tiểu não.
Triệu chứng thường gặp nhất của xuất huyết trong não tự phát là liệt nửa người đột ngột, có thể mất vận ngôn nếu xuất huyết ở bán cầu não ưu thế. Xuất huyết có thể diễn tiến tăng dần về kích thước, làm tăng áp lực nội sọ, chèn ép các cấu trúc trong não dẫn đến lơ mơ, hôn mê dần rồi tử vong.
Tiếp cận chẩn đoán xuất huyết trong não tự phát giống như tiếp cận đột quỵ nói chung. Đó là thăm khám thần kinh nhanh, chẩn đoán hình ảnh (như CT-scan) nhanh chóng và đưa ra các quyết định điều trị sớm nhằm giúp hạn chế các tổn thương thần kinh không thể phục hồi.
Điều trị xuất huyết trong não tự phát ngoài điều trị nội khoa giống như một đột quỵ xuất huyết não như kiểm soát thông khí, huyết áp, giảm đau, điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa đi kèm và dinh dưỡng thì điều trị ngoại khoa kinh điển được áp dụng trong nhiều thập niên là phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ có hoặc không mở sọ giải ép. Năm 2019, nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên MISTIE III được công bố khẳng định việc điều trị can thiệp tối thiểu đặt dẫn lưu vào ổ máu tụ kết hợp với bơm thuốc tiêu sợi huyết rtPA giúp giảm tỉ lệ tử vong so với điều trị nội khoa[1].
Qua phân tích ca lâm sàng trong bài này, tôi muốn chia sẻ đến quý đồng nghiệp về việc chẩn đoán, chỉ định điều trị xuất huyết trong não tự phát bằng phẫu thuật đặt dẫn lưu vào ổ máu tụ có kết hợp bơm thuốc rtPA.
Từ khóa: Xuất huyết trong não tự phát, can thiệp phẫu thuật tối thiểu, tiêu sợi huyết
Keywords: Spontaneous Intracranial Hemorrhage, Minimally Invasive Surgery, Thrombolysis
TRÌNH BÀY CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 41 tuổi, tiền căn tăng huyết áp
Bệnh sử: Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột liệt nửa người trái, tri giác vẫn tỉnh táo tiếp xúc tốt. Nhập viện bệnh viện Khánh Hòa được chẩn đoán: xuất huyết não bao trong phải, được điều trị thuốc hạ áp, giảm đau và chống phù não, trong quá trình điều trị 2 ngày, bệnh nhân tri giác ngày càng chậm chạp, tiếp xúc kém dần nên được chuyển BV Nguyễn Tri Phương
Khám tại thời điểm nhập viện:
Bệnh ngủ gà, tiếp xúc lẫn lộn, Glasgow 13đ (E3V4M6)
Đồng tử 2 bên 3mm, phản xạ ánh sáng (+)
Liệt nửa người trái, liệt VII trung ương trái
Sinh hiệu:
Huyết áp: 170/90mmHg, Mạch 100 l/p, Nhiệt độ 370C, SpO2 96%, nhịp thở 20 lần/phút
Các xét nghiệm chức năng đông máu và sinh hóa trong giới hạn bình thường.
Bệnh nhân được chụp CT sọ não để đánh giá xuất huyết não, cũng như chụp CTA để loại trừ các bất thường mạch máu.
CT sọ não có thể tích máu tụ lớn trên 30cm3, đường giữa di lệch, tri giác giảm GCS 13đ, không đáp ứng với điều trị nội khoa nên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật.
Xử trí: Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu đặt dẫn lưu vào ổ máu tụ với sự hỗ trợ của định vị không khung navigation.
Bệnh nhân được chụp CT kiểm tra sau khi đặt ống dẫn lưu vào ổ máu tụ, CT cho thấy ống dẫn lưu đúng vị trí.
Bệnh nhân được chỉ định bơm rtPA và theo dõi điều trị. Có tổng cộng 9 lần bơm rtPA vào dẫn lưu, mỗi lần bơm 1ml rtPA cách nhau 8 giờ. CT sọ não được chụp kiểm tra mỗi 24h để theo dõi diễn tiến của khối máu tụ.
Tình trạng bệnh nhân trong quá trình bơm rtPA và sau khi kết thúc điều trị là tri giác tỉnh, tiếp xúc đôi lúc sai, điểm GCS dao động lúc 14đ, lúc 15đ. Sinh hiệu ổn định, huyết áp duy trì dưới 140mmHg.
Sau kết thúc bơm rtPA, ống dẫn lưu được rút bỏ. Bệnh nhân tỉnh táo, GCS 15đ, còn liệt nửa người trái.
Sau 9 ngày nằm viện, bệnh nhân tỉnh táo, GCS 15đ, không sốt, liệt nửa người trái và được chụp CT sọ não trước khi xuất viện.
THẢO LUẬN
Phương pháp điều trị xuất huyết trong não tự phát được áp dụng thường là phẫu thuật mở sọ lấy máu tụ có kèm hoặc không mở sọ giải ép. Tuy nhiên, xu hướng mới hiện nay là can thiệp phẫu thuật tối thiểu. Nghiên cứu MISTIE chỉ ra rằng việc điều trị đặt dẫn lưu vào ổ máu tụ kết hợp tiêu sợi huyết có thể giảm tỉ lệ tử vong so với điều trị nội khoa, ngoài ra có thể cải thiện chức năng thần kinh nếu đạt được thể tích dưới 15cm3 khi kết thúc liệu trình điều trị[1]. Tuy nhiên để đạt được kết quả phẫu thuật tốt cần lựa chọn bệnh nhân với các tiêu chuẩn rõ ràng.
Chỉ định can thiệp tối thiểu đặt dẫn lưu ổ máu tụ + bơm rtPA:
- Thể tích xuất huyết trong não tự phát ≥30ml với điểm tri giác GCS≤14đ hoặc điểm NIHSS≥6
- Thể tích khối xuất huyết ổn định trong 6 giờ sau chụp CT sọ não chẩn đoán (không tăng quá 5ml)
- Duy trì huyết áp tâm thu dưới 180mmHg
- Điểm Rankin trước đột quỵ là 0 hoặc 1
Chống chỉ định:
- Nghi ngờ: dị dạng động tĩnh mạch (AVM – Arteriovenous Malformation), túi phình mạch máu não vỡ, dị dạng đám rối mạch mạc, u xuất huyết, Moyamoya
- Xuất huyết não dưới lều
- Xuất huyết diễn tiến ở cơ quan khác
- Tiểu cầu < 100G/L, INR >1.4 (có thể thực hiện nếu điều chỉnh được trong 24h)
- Dị ứng với rtPA
- Có xuất huyết não thất đáng kể cần đặt EVD vào não thất
Kỹ thuật đặt dẫn lưu vào ổ máu tụ trong não dựa trên sự hỗ trợ hình ảnh học và hình ảnh định vị không khung navigation. Điểm vào, điểm mục tiêu sẽ được đo đạc trên hệ thống navigation.
Quy trình bơm rtPA:
- Liều: 1mg/ml rtPA (thường dùng alteplase) + ít nhất 3ml NaCl 0.9% bơm đẩy thuốc vào khối máu tụ, khóa ống dẫn lưu 1 giờ sau đó mở lại.
- Thực hiện mỗi 8h, tối đa 9 liều hay 3 chu kì (1 chu kì: 3 liều cách nhau 8h). Nếu sau 3 chu kì vẫn chưa ly giải thành công thì dừng bơm rtPA.
- CT-Scan sọ não được chụp theo dõi mỗi 3 liều (mỗi 24 h) để đánh giá ly giải thành công và đánh giá các biến chứng để xử lí kịp thời
- Sau khi hoàn thành 3 chu kì, dẫn lưu được rút sau 24 h hoặc có thể lưu lại lâu hơn nếu cần thiết.
Đánh giá ly giải thành công: mục tiêu đạt được khi thể tích máu tụ còn lại dưới 15 cm3.
Phẫu thuật can thiệp tối thiểu này được đánh giá khá an toàn qua các chỉ số biến cố như tử vong, viêm màng não, chảy máu tái phát có triệu chứng và tất cả các biến cố bất lợi xảy ra trong 30 ngày là không cao hơn so với điều trị nội khoa[1].
Tuy nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra nhiều ưu thế của phương pháp can thiệp tối thiểu so với điều trị nội khoa nhưng cho đến hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên nào so sánh hiệu quả giữa các phương pháp phẫu thuật với nhau. Trong tương lai cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để có thể khẳng định ưu thế của can thiệp phẫu thuật tối thiểu so với các phẫu thuật mở sọ kinh điển.
KẾT LUẬN
Nếu bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện, có chỉ định đặt dẫn lưu ổ máu tụ kết hợp bơm rtPA thì nên thực hiện. Việc điều trị thành công cho bệnh nhân xuất huyết trong não tự phát bằng can thiệp tối thiểu được nêu ra trong ca lâm sàng này đã góp phần minh chứng lợi ích của phương pháp phẫu thuật này so với điều trị nội khoa.
Phương pháp phẫu thuật và quá trình thực hiện bằng sự hỗ trợ của nhiều phương tiện hiện đại giúp can thiệp tối thiểu trên bệnh nhân giúp giảm các nguy cơ phẫu thuật không đáng có. Hy vọng phương pháp này sẽ tiếp tục được phát triển và sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện tại Việt Nam.
