Nhu cầu hằng ngày và giới hạn an toàn của các vi chất phổ biến

A, TỔNG QUAN

Trong thực hành lâm sàng tại nhà thuốc, việc tư vấn bổ sung vitamin và khoáng chất dựa trên nhu cầu hoặc thể trạng của khách hàng là một phần công việc của dược sĩ. Tuy nhiên, xu hướng tự ý sử dụng nhiều chế phẩm cùng lúc của họ dễ dẫn đến tình trạng cộng dồn liều, đưa nồng độ các chất đến gần ranh giới quá liều và ngộ độc [1]. Để tư vấn an toàn và hiệu quả, Dược sĩ cần nắm vững và phân biệt rõ ràng các khái niệm trong hệ thống tham chiếu dinh dưỡng hằng ngày (DRIs):

• RDA (Nhu cầu khuyến nghị hằng ngày): Là mức thu nạp dinh dưỡng trung bình hằng ngày đủ để đáp ứng nhu cầu (97-98%) [1].
• UL (Giới hạn dung nạp tối đa hằng ngày): Là mức thu nạp chất dinh dưỡng trung bình hằng ngày cao nhất mà không gây ra nguy cơ tác động bất lợi cho sức khỏe [1].

Lưu ý: UL không phải là mức liều đích nên hướng tới trong bổ sung vi chất thông thường. Nếu mức tiêu thụ vượt quá UL, nguy cơ xảy ra tác dụng phụ và ngộ độc sẽ tăng lên. Bên cạnh đó, UL được thiết lập cho đối tượng khỏe mạnh, không thay thế cho liều điều trị đối với từng tình trạng bệnh lý cụ thể [2].

Hình 1: Các chế phẩm chứa vitamin và khoáng chất. Nguồn: Vitamins and Minerals: How to Get What You Need – Familydoctor

B, BẢNG TỔNG HỢP NHU CẦU HẰNG NGÀY VÀ GIỚI HẠN AN TOÀN (DRIs)

Dựa trên khuyến nghị của Bộ Y tế [10].

Đối với sắt và kẽm, nhu cầu hàng ngày còn phụ thuộc vào giá trị sinh học hoặc mức độ hấp thu của khẩu phần.

[1] Khẩu phần có giá trị sinh học sắt thấp (khoảng 5% sắt được hấp thu): chế độ ăn đơn điệu, lượng thịt, cá < 30 g/ngày hoặc lượng vitamin C < 25 mg/ngày.

[2] Khẩu phần có giá trị sinh học sắt trung bình (khoảng 10% sắt được hấp thu): khẩu phần có lượng thịt, cá từ 30 g – 90 g/ngày hoặc vitamin C từ 25 mg – 75 mg/ngày.

[3] Khẩu phần có giá trị sinh học sắt cao (khoảng 15% sắt được hấp thu): khẩu phần có lượng thịt, cá từ > 90 g/ngày hoặc vitamin C từ > 75 mg/ngày.

[4] Cộng thêm vào nhu cầu nền của độ tuổi tương ứng.

[1] Trẻ bú sữa mẹ

[2] Trẻ ăn sữa nhân tạo

[3] Trẻ ăn sữa nhân tạo có nhiều phytat và protein nguồn thực vật

[4] Không áp dụng cho trẻ bú sữa mẹ đơn thuần

C, PHÂN TÍCH LÂM SÀNG CHI TIẾT TỪNG VI CHẤT

1. Canxi (Calcium) [3]

• Cách đọc nhãn & Điểm dễ nhầm: Điểm nhầm lẫn phổ biến nhất là dược sĩ hoặc người dùng chỉ nhìn vào tổng khối lượng muối canxi thay vì lượng canxi nguyên tố thực tế. Hãy hướng dẫn khách hàng đọc bảng thành phần để tính đúng hàm lượng nguyên tố thực tế nạp vào cơ thể.
• Nguy cơ cộng dồn: Khi tổng liều vượt quá UL, canxi dư thừa không được đào thải hết sẽ làm tăng nguy cơ sỏi thận, gây táo bón.
• Lưu ý: Thận trọng ở bệnh nhân suy thận, sỏi thận hoặc đang dùng lợi tiểu thiazid. Tư vấn chuyển khám nếu có triệu chứng tăng canxi huyết (mệt mỏi, táo bón, buồn nôn, loạn nhịp tim).

2. Vitamin D3 (Cholecalciferol) [3]

• Cách đọc nhãn & Điểm dễ nhầm: Trên nhãn thuốc, hoạt chất có thể được ghi dưới dạng microgram (mcg) hoặc đơn vị quốc tế (IU). Dược sĩ cần nhớ công thức quy đổi: 1 mcg vitamin D3 = 40 IU. Sự nhầm lẫn giữa hai đơn vị này có thể là nguyên nhân dẫn đến ngộ độc vô ý ở trẻ em và người lớn tại nhà thuốc.
• Nguy cơ cộng dồn: Khi liều tích lũy vượt quá UL, có thể gây ngộ độc vitamin D, biểu hiện bằng tăng canxi huyết, tăng canxi niệu kéo dài.
• Lưu ý: Tư vấn chuyển khám khi nghi ngờ ngộ độc (chán ăn, sụt cân) hoặc khi bệnh nhân tự ý dùng liều cao mà không được giám sát y khoa.

3. Sắt (Iron) [4]

• Cách đọc nhãn & Điểm dễ nhầm: Cần tính liều dựa trên sắt nguyên tố thay vì tổng khối lượng muối sắt.
• Nguy cơ cộng dồn: Bổ sung sắt đồng thời, không kiểm soát từ nhiều nguồn có thể gây thừa sắt, dẫn đến kích ứng đường tiêu hóa (táo bón, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy).
• Lưu ý: Người ăn chay cần lượng sắt gấp 1,8 lần so với bình thường. Tránh bổ sung sắt ở người mắc bệnh sắc tố sắt di truyền hoặc bệnh lý quá tải sắt khác.

4. Kẽm (Zinc) [4, 7]

• Cách đọc nhãn & Điểm dễ nhầm: Tương tự canxi và sắt, hàm lượng kẽm trên nhãn cần được quy đổi ra kẽm nguyên tố.
• Nguy cơ cộng dồn: Việc sử dụng đồng thời các chế phẩm chứa kẽm dễ đưa lượng kẽm vượt quá UL. Dùng kẽm liều cao kéo dài vài tuần sẽ ức chế hấp thu đồng.
• Lưu ý: Người ăn chay có chế độ ăn giàu phytate (ngũ cốc nguyên cám, đậu) bị cản trở hấp thu kẽm.

5. Vitamin C (Ascorbic acid) [5, 8]

• Cách đọc nhãn & Điểm dễ nhầm: Vitamin C tồn tại dưới nhiều dạng như axit ascorbic, natri ascorbate, canxi ascorbate, hoặc Ester-C. Các chế phẩm dạng muối ascorbate thường ít gây kích ứng dạ dày hơn dạng axit ascorbic tự do.
• Nguy cơ cộng dồn: Vì lầm tưởng Vitamin C “hoàn toàn vô hại”, người dùng đôi khi kết hợp uống nước ép trái cây, viên C sủi liều cao (500 – 1.000 mg) và viên đa vi chất. Khi tổng liều vượt quá UL, lượng vitamin C không hấp thu hết sẽ giữ nước trong lòng ruột bằng áp lực thẩm thấu, gây ra tiêu chảy thẩm thấu, co thắt dạ dày, đầy hơi và buồn nôn.
• Lưu ý: Thận trọng ở người có cơ địa sỏi thận oxalat, người thiếu hụt enzyme G6PD và người mắc bệnh thừa sắt do vitamin C làm tăng hấp thu sắt non-heme. Tư vấn chuyển khám khi xuất hiện tiêu chảy, đau bụng kéo dài hoặc có tiền sử bệnh lý thận cần bổ sung vitamin C.

6. Axit Folic / Folate (Vitamin B9) [2]

• Cách đọc nhãn & Điểm dễ nhầm: Cần phân biệt giữa mcg DFE (đương lượng folate chế độ ăn) và mcg folic acid (dạng tổng hợp). Cách quy đổi: 1 mcg DFE = 1 mcg folate tự nhiên trong thực phẩm = 0,6 mcg folic acid tổng hợp uống cùng thức ăn = 0,5 mcg folic acid tổng hợp uống lúc đói. Giá trị UL chỉ áp dụng cho lượng folic acid tổng hợp từ thuốc và thực phẩm bổ sung, KHÔNG áp dụng cho folate tự nhiên từ thức ăn.
• Nguy cơ cộng dồn: Phụ nữ mang thai thường uống đồng thời viên bổ sung sắt-folic acid đơn chất và viên prenatal multivitamin. Khi tổng liều axit folic tổng hợp vượt quá UL, nó có thể khắc phục tình trạng thiếu máu hồng cầu khổng lồ do thiếu vitamin B12, nhưng không thể ngăn chặn sự tiến triển của tổn thương thần kinh âm thầm. Hậu quả là che giấu triệu chứng cảnh báo sớm của thiếu B12, khiến bệnh nhân bị thoái hóa thần kinh không hồi phục.
• Lưu ý: Thận trọng ở người ăn chay trường có nguy cơ cao bị thiếu B12.

7. Magie (Magnesium) [1]

• Cách đọc nhãn & Điểm dễ nhầm: UL của magie chỉ áp dụng cho lượng magie đến từ thuốc và sản phẩm bổ sung, không áp dụng cho magie tự nhiên trong thực phẩm và nước uống. Do đó, UL ở trẻ 1-8 tuổi thấp hơn cả RDA vì RDA tính tổng lượng từ mọi nguồn, bao gồm cả thức ăn. Cần đọc đúng hàm lượng magie nguyên tố thay vì khối lượng muối.
• Nguy cơ cộng dồn: Cộng dồn các nguồn bổ sung magie nếu vượt quá UL có thể gây tiêu chảy thẩm thấu, buồn nôn và đau quặn bụng.

8. Vitamin B6 (Pyridoxine) [2, 9]

• Cách đọc nhãn & Điểm dễ nhầm: Cần lưu ý sự khác biệt về giới hạn an toàn: Trong khi Hoa Kỳ (FNB/IOM) thiết lập UL là 100 mg/ngày, thì Cơ quan An toàn Thực phẩm Châu Âu (EFSA) đã siết chặt UL xuống chỉ còn 12 mg/ngày cho người trưởng thành do lo ngại về độc tính thần kinh ở mức liều thấp. Cần tránh tư vấn bổ sung vitamin B6 liều cao đơn độc kéo dài mà không có chỉ định y khoa.
• Nguy cơ cộng dồn: Vitamin B6 có mặt trong các viên multivitamin, viên bổ thần kinh (3B), viên bổ khớp. Dùng liều cao kéo dài nhiều tháng có thể gây tổn thương sợi thần kinh cảm giác với biểu hiện tê bì, châm chích đầu chi, …
• Lưu ý: Tư vấn chuyển khám khi người dùng có triệu chứng tê bì, dị cảm đầu chi hoặc khi đang sử dụng các chế phẩm chứa vitamin B6 liều cao.

D, CHECKLIST 5 BƯỚC TRÁNH TƯ VẤN QUÁ LIỀU TẠI NHÀ THUỐC

Để đảm bảo an toàn cho người bệnh, Dược sĩ hãy thực hiện quy trình 5 bước sau trước khi tư vấn bất kỳ sản phẩm bổ sung vi chất nào:

1. Xác định đúng tuổi và đối tượng: Đối chiếu chính xác độ tuổi, giới tính, tình trạng thai kỳ hoặc cho con bú để tra cứu đúng bảng RDA/AI và UL phù hợp.
2. Kiểm tra tất cả sản phẩm đang dùng: Hỏi kỹ và yêu cầu người bệnh liệt kê toàn bộ các thuốc, viên đa vi chất (multivitamin), viên bổ sung đơn chất, sữa công thức và thực phẩm bảo vệ sức khỏe đang sử dụng hằng ngày.
3. Tính tổng liều từ các sản phẩm đang dùng: Quy đổi đúng đơn vị, hàm lượng nguyên tố và khẩu phần sử dụng; cộng tổng lượng vi chất từ tất cả thuốc và sản phẩm bổ sung.
4. Đối chiếu đúng RDA/AI và UL: Đánh giá RDA/AI dựa trên tổng lượng từ chế độ ăn và sản phẩm bổ sung; không mặc định phải bổ sung toàn bộ RDA bằng viên uống. Khi so sánh với UL, cần kiểm tra UL áp dụng cho tổng các nguồn hay chỉ cho nguồn bổ sung.
5. Tư vấn chuyển khám khi có dấu hiệu cảnh báo: Chủ động hướng dẫn bệnh nhân đến khám tại các cơ sở y tế khi họ có bệnh lý nền, đang mang thai, cần sử dụng vi chất liều cao kéo dài hoặc khi xuất hiện bất kỳ triệu chứng nghi ngờ ngộ độc vi chất.

Hình 2: Tư vấn bổ sung vitamin và vi chất. Nguồn: Sức khỏe & Đời sống

E, KẾT LUẬN

Tư vấn bổ sung vi chất dinh dưỡng tại nhà thuốc đòi hỏi sự cẩn trọng và tính chính xác cao. Dược sĩ không chỉ giúp người bệnh lựa chọn sản phẩm phù hợp mà còn đóng vai trò trong việc sàng lọc an toàn, giúp họ tránh khỏi nguy cơ ngộ độc vi chất do cộng dồn liều vô ý. Việc nắm vững các chỉ số DRIs (RDA, AI, UL) và áp dụng quy trình kiểm soát liều lượng chính là chìa khóa để bảo vệ sức khỏe cộng đồng và nâng cao uy tín chuyên môn của người dược sĩ tại quầy thuốc.

Ban biên tập Y360 | DS. Trần Ngọc Khánh

Tài liệu tham khảo:

1. 1. Institute of Medicine (U.S.). Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. (1997). Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. National Academy Press. Washington, D.C. ISBN 0-309-06350-7 (Cloth), ISBN 0-309-06403-1 (Paperback). Open Access via National Academies Press: http://www.nap.edu. NCBI Bookshelf ID: NBK109825..
   2. Institute of Medicine (U.S.). Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. Panel on Folate, Other B Vitamins, and Choline. Subcommittee on Upper Reference Levels of Nutrients. (1998). Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. National Academy Press. Washington, D.C. ISBN 0-309-06554-2 (pbk.), ISBN 0-309-06411-2 (case). Library of Congress Control Number: 00-028380. Classification: QP772.V52 D53 2000. Internet: http://www.nap.edu. NCBI Bookshelf ID: NBK114310.
   3. Institute of Medicine (U.S.). Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. (2011). Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. A. C. Ross, C. L. Taylor, A. L. Yaktine, & H. B. Del Valle (Eds.). The National Academies Press. Washington, D.C. ISBN-13: 978-0-309-16394-1 (Hardcover), ISBN-13: 978-0-309-16395-8 (PDF). DOI: https://doi.org/10.17226/13050. NCBI Bookshelf ID: NBK56070.
   4. Institute of Medicine (U.S.). Panel on Micronutrients. Subcommittees on Upper Reference Levels of Nutrients and of Interpretation and Use of Dietary Reference Intakes, and the Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. (2001). Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. National Academy Press. Washington, D.C. ISBN-10: 0-309-07279-4 (Paperback), ISBN-10: 0-309-07290-5 (Hardcover). Library of Congress Control Number: 2001052139. DOI: https://doi.org/10.17226/10026. NCBI Bookshelf ID: NBK222310.
   5. Institute of Medicine (U.S.). Panel on Dietary Antioxidants and Related Compounds. Subcommittee on Upper Reference Levels of Nutrients. Subcommittee on Interpretation and Uses of Dietary Reference Intakes. Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes. (2000). Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. National Academy Press. Washington, D.C. ISBN-10: 0-309-06949-1 (Case), ISBN-10: 0-309-06935-1 (Paperback), ISBN-10: 0-309-59719-6 (PDF). Library of Congress Control Number: 00-035521. DOI: https://doi.org/10.17226/9810. NCBI Bookshelf ID: NBK225483.
   6. EFSA Panel on Nutrition, Novel Foods and Food Allergens (NDA Panel); Turck D, Bohn T, Castenmiller J, de Henauw S, Hirsch-Ernst KI, Knutsen HK, Maciuk A, Mangelsdorf I, McArdle HJ, Pentieva K, Siani A, Thies F, Tsabouri S, Vinceti M, Crous-Bou M, Molloy A, Ciccolallo L, de Sesmaisons Lecarré A, Fabiani L, Horvath Z, Karavasiloglou N, Naska A. Scientific opinion on the tolerable upper intake level for folate. EFSA J. 2023 Nov 13;21(11):e08353. doi: 10.2903/j.efsa.2023.8353. PMID: 37965303; PMCID: PMC10641704.
   7. National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Zinc: Fact sheet for health professionals.
   8. National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. Vitamin C: Fact sheet for health professionals.
   9. National Institutes of Health, Office of Dietary Supplements. (n.d.). Vitamin B6: Fact sheet for health professionals.
   10. Bộ Y tế. Thông tư 43/2014/TT-BYT, Phụ lục 01: Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam, 2014.