1. Thuốc càng quen, nguy cơ càng dễ bị bỏ sót
NSAIDs là nhóm thuốc quen thuộc tại nhà thuốc và đôi khi được lựa chọn theo thói quen hoặc được xem là có hiệu quả, nguy cơ tương đương nhau. Tuy nhiên, NSAIDs có chung nhiều nguy cơ liên quan đến nhóm thuốc, trong khi mức độ nguy cơ còn khác nhau giữa từng hoạt chất, liều, thời gian sử dụng và đặc điểm người bệnh. Vì vậy, không có một NSAID phù hợp cho mọi trường hợp; dược sĩ cần sàng lọc nguy cơ tiêu hóa, tim mạch và thận trước khi cấp phát.
Hình 1: Dược sĩ tư vấn sử dụng NSAIDs tại nhà thuốc. Nguồn: The best OTC anti-inflammatories – Medical News Today.
2. Bảng tra cứu nhanh các NSAIDs phổ biến
| Hoạt chất | Lưu ý chính | Nguy cơ cần sàng lọc | Hành động tại nhà thuốc |
| Ibuprofen [1-3] | • Có thể làm giảm tác dụng kháng kết tập tiểu cầu của aspirin liều thấp khi sử dụng gần nhau về thời điểm.
• Gây tăng huyết áp mạnh hơn celecoxib trong thử nghiệm PRECISION-ABPM. |
• Bệnh nhân dùng aspirin liều thấp dự phòng huyết khối.
• Tiền sử tăng huyết áp. |
• Hỏi rõ dạng aspirin, liều và tần suất dùng ibuprofen; không tự ý yêu cầu người bệnh ngừng aspirin.
• Khi cần sử dụng ibuprofen lặp lại, nên xác minh phương án giảm đau phù hợp. |
| Naproxen [2,4] | • Nguy cơ huyết khối tim mạch tương đối thuận lợi hơn một số NSAID trong một số nghiên cứu, nhưng không loại bỏ nguy cơ suy tim, giữ nước, thận và tiêu hóa. | • Người cao tuổi, có tiền sử loét/xuất huyết dạ dày.
• Bệnh nhân suy tim. |
• Đánh giá nguy cơ GI và nhu cầu bảo vệ dạ dày để có hướng xử trí phù hợp.
• Tránh dùng cho bệnh nhân suy tim nặng. |
| Diclofenac
[5-7] |
• Diclofenac toàn thân có hồ sơ nguy cơ huyết khối tim mạch tương tự nhóm ức chế chọn lọc COX-2, đặc biệt khi dùng liều cao và kéo dài.
• Ở dạng bôi thường tạo mức phơi nhiễm toàn thân thấp hơn, có thể cân nhắc cho đau khu trú phù hợp; tuy nhiên, vẫn cần lưu ý phản ứng tại chỗ, dùng trên diện tích rộng, kéo dài hoặc phối hợp thêm NSAID toàn thân. |
• Bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não hoặc suy tim xung huyết. | • Chống chỉ định diclofenac toàn thân cho bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim.
• Với đau khớp khu trú phù hợp, cân nhắc dạng bôi nhằm hạn chế phơi nhiễm toàn thân. |
| Meloxicam [2,4,8] | • Lợi thế an toàn tiêu hóa chỉ mang tính tương đối và phụ thuộc vào liều. | • Bệnh nhân tự ý nâng liều. | • Kiểm tra liều trên đơn, thời gian sử dụng, tiền sử GI, tim mạch và thận. |
| Celecoxib [2,9] | • Trong PRECISION, celecoxib ở mức liều trung bình được nghiên cứu không kém hơn naproxen và ibuprofen về tiêu chí tim mạch chính.
• Ít nguy cơ trên dạ dày hơn ibuprofen/naproxen. • Nguy cơ tim mạch tăng theo liều. |
• Người có nguy cơ cao về dạ dày.
• Bệnh nhân sử dụng liều cao kéo dài. |
• Khuyến cáo dùng đúng liều và chỉ định.
• Đánh giá nguy cơ GI của bệnh nhân. |
| Etoricoxib [2,7,10] | • Độ chọn lọc COX-2 cao và thời gian bán thải dài.
• Gây tăng huyết áp nhiều hơn so với diclofenac trong chương trình MEDAL. |
• Bệnh nhân tăng huyết áp chưa kiểm soát.
• Người suy thận mạn hoặc có nguy cơ suy thận. |
• Kiểm tra huyết áp, tiền sử suy tim, phù và bệnh thận.
• Không tự cấp phát khi huyết áp chưa được kiểm soát hoặc người bệnh có nguy cơ tim-thận cao. |
3. Một số vấn đề tương tác thuốc cần nhớ
A. Ibuprofen + Aspirin liều thấp: Hạn chế tác dụng bảo vệ tim mạch
Ibuprofen có thể cạnh tranh tại COX-1 tiểu cầu và làm giảm tác dụng kháng kết tập tiểu cầu của aspirin liều thấp khi sử dụng gần nhau về thời điểm. Dược sĩ cần hỏi rõ dạng aspirin, liều và tần suất dùng ibuprofen; không tự ý yêu cầu người bệnh ngừng aspirin hoặc áp dụng máy móc quy tắc tách liều cho mọi chế phẩm [1, 2].
B. “Triple Whammy” gồm NSAID + ACEi/ARB + Thuốc lợi tiểu: làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp
Thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích tuần hoàn, ACEi/ARB làm giảm áp lực lọc tại cầu thận, còn NSAID gây co tiểu động mạch đến; sự phối hợp này có thể làm suy giảm nhanh độ lọc cầu thận. Không tự bổ sung NSAID OTC khi chưa đánh giá nguy cơ và xác minh kế hoạch điều trị của bệnh nhân huyết áp đang sử dụng ACEi/ARB và thuốc lợi tiểu [1, 2].
4. Bộ lọc 30 giây trước khi tư vấn
Trước khi tư vấn NSAID cho bệnh nhân, dược sĩ cần áp dụng nhanh và tùy biến dựa trên bộ 3 câu hỏi sàng lọc sau [2, 4, 11]:
A. “Đang dùng thuốc gì?”
Mục đích: Kiểm tra các thuốc đang sử dụng như aspirin, corticosteroid, thuốc chống đông, thuốc lợi tiểu hoặc nhóm ACEi/ARB, NSAIDs khác.
B. “Có bệnh dạ dày, tim mạch, tăng huyết áp, suy tim, bệnh thận; đang mang thai hoặc từng dị ứng thuốc giảm đau không?”
Mục đích: Nhận diện các yếu tố làm thay đổi khả năng tự điều trị và lựa chọn đường dùng.
C. “Cơn đau xuất hiện bao lâu, do nguyên nhân gì và có kèm chấn thương, sốt, xuất huyết, phù hoặc tiểu ít không?”
Mục đích: Xác định triệu chứng có phù hợp để tự điều trị hay cần chuyển khám.
5. Ba mức hành động tại nhà thuốc
Dựa trên kết quả sàng lọc từ bộ lọc nhanh, dược sĩ có thể phân loại bệnh nhân vào một trong ba mức hành động xử trí cụ thể [2, 4, 11]:
A. Mức 1: Có thể tư vấn ngắn hạn
Triệu chứng nhẹ, nguyên nhân tương đối rõ, không có dấu hiệu cảnh báo, không có yếu tố nguy cơ GI-CV-thận đáng kể và không dùng trùng NSAID. Tư vấn đúng liều, thời gian theo nhãn hoặc đơn và theo dõi đáp ứng.
B. Mức 2: Cần đánh giá thêm hoặc xác minh đơn
Có bệnh nền GI-CV-thận, đang dùng thuốc tương tác, mang thai, cần dùng lặp lại hoặc kéo dài: cần khai thác thêm, xác minh đơn hoặc trao đổi với người kê đơn.
C. Mức 3: Chuyển khám khi phát hiện dấu hiệu cảnh báo:
Không phù hợp tự điều trị, cần được bác sĩ đánh giá: bệnh thận nặng, suy tim, bệnh tim mạch đã xác định, tăng huyết áp chưa kiểm soát hoặc nhiều yếu tố nguy cơ.
6. Tổng kết
Giá trị của việc phân biệt NSAIDs không nằm ở việc ghi nhớ thuốc nào “êm dạ dày” hay “ít ảnh hưởng tim mạch” hơn, mà ở khả năng nhận ra khi một lựa chọn quen thuộc không còn phù hợp với người bệnh. Chỉ vài câu hỏi về thuốc đang dùng, bệnh nền và đặc điểm cơn đau có thể làm thay đổi hoàn toàn quyết định tại nhà thuốc – từ lựa chọn đường dùng, xác minh thêm thông tin đến chuyển khám. Với NSAIDs, tư vấn tốt không phải là chọn thuốc thật nhanh, mà là biết dừng lại đúng lúc trước một nguy cơ dễ bị bỏ sót.
Ban biên tập Y360 | DS. Trần Ngọc Khánh
Tài liệu tham khảo:
- Pawlosky, N. (2013). Cardiovascular risk: Are all NSAIDs alike? Canadian Pharmacists Journal / Revue des Pharmaciens du Canada, 146(5), 220–226. https://doi.org/10.1177/1715163513481569
- Ho, K. Y., Cardosa, M. S., Chaiamnuay, S., Hidayat, R., Ho, H. Q. T., Kamil, O., Mokhtar, S. A., Nakata, K., Navarra, S. V., Nguyen, V. H., Pinzon, R., Tsuruoka, S., Yim, H. B., & Choy, E. (2020). Practice Advisory on the Appropriate Use of NSAIDs in Primary Care. Journal of Pain Research, 13, 1925–1939. https://doi.org/10.2147/JPR.S247781
- Obeid, S., Libby, P., Husni, E., Wang, Q., Wisniewski, L. M., Davey, D. A., Wolski, K. E., Xia, F., Bao, W., Walker, C., Ruschitzka, F., Nissen, S. E., & Lüscher, T. F. (2022). Cardiorenal risk of celecoxib compared with naproxen or ibuprofen in arthritis patients: insights from the PRECISION trial. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy, 8(6), 611–621. https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvac015
- Hopkins, S., Yang, V., & Liew, D. F. L. (2025). Choosing a nonsteroidal anti-inflammatory drug for pain. Australian Prescriber, 48, 139–144. https://doi.org/10.18773/austprescr.2025.032
- Bhala, N., Emberson, J., Merhi, A., Abramson, S., Arber, N., Baron, J. A., Bombardier, C., Cannon, C., Farkouh, M. E., FitzGerald, G. A., Goss, P., Halls, H., Hawk, E., Hawkey, C., Hennekens, C., Hochberg, M., Holland, L. E., Kearney, P. M., Laine, L., Lanas, A., Lance, P., Laupacis, A., Oates, J., Patrono, C., Schnitzer, T. J., Solomon, S., Tugwell, P., Wilson, K., Wittes, J., Baigent, C., & Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration (2013). Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. The Lancet, 382(9894), 769–779. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60900-9
- Bariguian Revel, F., Fayet, M., & Hagen, M. (2020). Topical Diclofenac, an Efficacious Treatment for Osteoarthritis: A Narrative Review. Rheumatology and Therapy, 7(2), 217–236. https://doi.org/10.1007/s40744-020-00196-6
- Ikdahl, E., Kerola, A., Sollerud, E., & Semb, A. G. (2024). Cardiovascular Implications of Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs: A Comprehensive Review, with Emphasis on Patients with Rheumatoid Arthritis. European Cardiology Review, 19, e27. https://doi.org/10.15420/ecr.2024.24
- Haffar, A., et al. (2022). Meloxicam versus Celecoxib for Postoperative Analgesia after Total Knee Arthroplasty: Safety, Efficacy and Cost. Arthroplasty Today, 15, e22.00032. https://doi.org/10.1016/j.artod.2022.00032
- Nissen, S. E., Yeomans, N. D., Solomon, D. H., Lüscher, T. F., Libby, P., Husni, M. E., Graham, D. Y., Borer, J. S., Wisniewski, L. M., Wolski, K. E., Wang, Q., Menon, V., Ruschitzka, F., Gaffney, M., Beckerman, B., Berger, M. F., Bao, W., Lincoff, A. M., & PRECISION Trial Investigators. (2016). Cardiovascular safety of celecoxib, naproxen, or ibuprofen for arthritis. New England Journal of Medicine, 375(26), 2519–2529. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1611593
- Wan, E. Y. F., Yu, E. Y. T., Chan, L., Mok, A. H. Y., Wang, Y., Chan, E. W., Wong, I. C. K., & Lam, C. L. K. (2021). Comparative Risks of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs on CKD. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 16(6), 898–907. https://doi.org/10.2215/CJN.18501120
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2022). Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NICE Guideline NG226). London: National Institute for Health and Care Excellence. https://www.nice.org.uk/guidelines/ng226
